黃偉光，羅景云，趙 強，徐元杰，吳同果

（暨南大學(xué)第四附屬醫(yī)院/廣州市紅十字會醫(yī)院 心內(nèi)科，廣東 廣州 510220）

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療急性心肌梗死（acute myocardia infarction，AMI）最有效的方法。但是在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的介入治療中，由于血栓負(fù)荷很重，盡管開通了梗塞相關(guān)血管，仍經(jīng)常發(fā)生無再流（no-flow）現(xiàn)象，而無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生是AMI患者心臟微血管損傷和灌注障礙最嚴(yán)重的表現(xiàn)，可使再次梗死率增加5倍，病死率增加4倍[1]。因此，臨床上日益被重視。血栓抽吸術(shù)是近來興起的機械性治療手段，可以有效迅速去除阻塞冠脈血管的血栓，改善冠脈血流[2]。本研究旨在觀察STEMI患者急診PCI中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2010年8在我院接受急診PCI治療的STEMI患者106例。其中，男64例，女42例。年齡39～85歲，平均（63.5±8.3）歲。將 106例隨機分為觀察組（PCI+血栓抽吸組）55例和對照組（直接PCI組）51例。兩組年齡、性別、易患因素等均相似，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)需符合下列條件：①符合國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)病在12 h以內(nèi)的STEMI患者。②冠狀動脈造影示梗死相關(guān)動脈（IRA）100%閉塞，血管直徑≥3.0mm，病變位于血管近中段，血管無明顯迂曲、鈣化。③無抗血小板、抗凝治療禁忌證。

1.3 ZEEK血栓抽吸裝置的結(jié)構(gòu)特點

ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管是一種由日本瑞翁醫(yī)療株式會社生產(chǎn)的可以快速交換的血栓抽吸裝置，可通過6F指引導(dǎo)管，起始部有金屬標(biāo)志，整個抽吸過程持續(xù)抽吸冠脈內(nèi)的血栓，無需阻斷冠脈血流。

1.4 治療

術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林、波立維各300mg，術(shù)中根據(jù)患者體重給予肝素5000～10000 u經(jīng)動脈鞘管注入，選擇6F指引導(dǎo)管，送入0.014 in（1 in=25.4 mm）導(dǎo)絲達(dá)IRA遠(yuǎn)端，觀察組沿導(dǎo)絲送入ZEEK血栓抽吸裝置至病變部位負(fù)壓抽吸。反復(fù)抽吸4～6次，根據(jù)造影結(jié)果預(yù)計支架可以不經(jīng)球囊擴張直接支架置入，其他患者選擇合適的球囊預(yù)擴張后置入合適的支架；對照組也根據(jù)造影結(jié)果采取直接支架置入或球囊預(yù)擴張后置入支架。經(jīng)靜脈注入，術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d（≥12個月），皮下注射低分子肝素1周。

1.5 觀察指標(biāo)

①病變血管支數(shù)、發(fā)病距血管再通時間、手術(shù)操作時間、支架直接置入率。②術(shù)后效果：術(shù)后無復(fù)流/慢血流率、冠狀動脈血流TIMI分級；術(shù)后2 h ST段回落＞50%例數(shù)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）濃度、肌鈣蛋白T（cTnT）的峰值和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。③隨訪：觀察術(shù)后6個月主要心血管病事件（MACE）的發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料

兩組患者在年齡、性別、易患因素等方面差異無顯著性。詳見表1。

2.2 兩組造影資料

冠狀動脈造影顯示，觀察組與對照組在病變血管支數(shù)、手術(shù)操作時間等方面差異無顯著性（P＞0.05）。而觀察組在發(fā)病距血管再通時間、直接支架置入率和術(shù)后達(dá)TIMI 3級血流的情況明顯好于對照組，而無復(fù)流或慢血流發(fā)生率則明顯減少，兩組之間差異有顯著性。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后院內(nèi)和隨訪半年臨床結(jié)果

觀察組的TnT峰值及CK-MB峰值顯著低于對照組，心電圖的ST段回落率、左室射血分?jǐn)?shù)明顯大于對照組。而與對照組相比較，觀察組住院期間的心衰發(fā)生率、再次AMI發(fā)生率、病死率顯著降低，差異均有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組基礎(chǔ)資料的比較 例（%）

表2 兩組患者造影資料比較 例（%）

表3 兩組患者的院內(nèi)臨床結(jié)果比較 例（%）

3 討論

盡早、持續(xù)和充分地開通IRA是治療急性心肌梗死的關(guān)鍵所在，可以避免心肌細(xì)胞進(jìn)一步壞死和心室重構(gòu)，降低死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率[3]。急診PCI術(shù)是目前被公認(rèn)能改善急性心肌梗死預(yù)后的有效方法。而冠狀動脈內(nèi)存在大量血栓或PTCA可能引起斑塊和血栓脫落時形成所謂的“無復(fù)流”或“慢復(fù)流”現(xiàn)象，常為急診PCI中較為棘手的問題和影響臨床療效的重要原因[4]。一旦出現(xiàn)“無復(fù)流”或“慢復(fù)流”時，即使冠狀動脈內(nèi)溶栓或靜脈給予血小板膜蛋白GPⅡb/Ⅲa抑制劑，仍不能明顯改善患者的臨床療效[5]。目前針對這種情況出現(xiàn)的器械和藥物治療方案多操作復(fù)雜或價格昂貴。一些文獻(xiàn)報道遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置在急性心肌梗死中應(yīng)用并不能明顯減少“無復(fù)流”或“慢復(fù)流”現(xiàn)象，其臨床效果并無定論[6]。而血栓抽吸裝置是一種介入治療導(dǎo)管，有破碎和吸出血栓功能，其基本原理是通過吸出血栓或粥樣斑塊碎片，有效預(yù)防冠脈遠(yuǎn)端栓塞而改善心肌灌注[7]。該裝置主要適合于急性心肌梗死時冠脈血栓性病變患者，能將血栓和粥樣斑塊碎片吸出體外，從而有效防止冠脈遠(yuǎn)端栓塞。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管對冠狀動脈內(nèi)血栓進(jìn)行有效抽吸后植入支架，血栓消除或明顯減少，TIMI血流分級、直接支架置入率和發(fā)病距血管再通時間明顯好于對照組，差異有顯著性（P＜0.05），而無復(fù)流或慢血流發(fā)生率則明顯減少，兩組之間差異有顯著性。提示應(yīng)用ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合PCI治療可以減少無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，有較好的臨床療效。血栓抽吸導(dǎo)管是一種主動性保護(hù)裝置，它能抽吸出血管內(nèi)大量血栓，減少遠(yuǎn)端栓塞和無復(fù)流的發(fā)生。馬玉良等[8]報告，PCI治療中結(jié)合應(yīng)用血栓抽吸術(shù)，可明顯減輕冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷，有效地預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象，明顯地改善心肌組織微循環(huán)灌注。在2008年心血管導(dǎo)管治療年會（TCT）上公布了TAPAS試驗的結(jié)果，該研究顯示急性ST段抬高心肌梗死急診PCI時進(jìn)行進(jìn)行血栓抽吸有益，不僅改善患者短期預(yù)后，而且在長期隨訪中也顯示出了明顯的益處。TAPAS試驗的研究者認(rèn)為，鑒于血栓抽吸裝置在TAPAS試驗中的優(yōu)異表現(xiàn)，應(yīng)該對所有要進(jìn)行急診PCI治療的AMI患者先進(jìn)行血栓抽吸[9]。該研究作為迄今規(guī)模最大的前瞻性隨機對照試驗為應(yīng)用普通血栓抽吸導(dǎo)管提供了依據(jù)，由此改變了急診PCI策略，即以血栓抽吸后盡可能直接置入支架取代常規(guī)預(yù)擴張后置入支架[10]。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后ST段回落幅度大，左室射血分?jǐn)?shù)顯著高于對照組，血清TnT、肌酸激酶同工酶濃度峰值較對照組明顯降低，差異有顯著性（P＜0.05）。提示ZEEK血栓抽吸術(shù)結(jié)合PCI治療能使冠狀動脈具有更好的血流和再灌注，能挽救更多的存活心肌、縮小梗死面積，從而更好地提高了AMI患者的心肌灌注水平，使其心功能受損減少。在本研究中，筆者在操作ZEEK抽吸導(dǎo)管時不需要阻斷血流，能明顯減少冠狀動脈內(nèi)血栓，并減少了反復(fù)球囊擴張可能造成的血管損傷和斑塊脫落，從而使血栓負(fù)荷減輕，微栓塞減少，心肌微灌注好轉(zhuǎn)。另外，本組患者住院期間及術(shù)后門診隨訪半年，心衰、再次AMI及心源性死亡等心血管病事件的發(fā)生較對照組明顯降低，差異有顯著性（P＜0.05），說明血栓抽吸在處理冠狀動脈血栓病變，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥方面是傳統(tǒng)PCI治療的有益補充，是PCI治療的重要輔助措施。

綜上所述，ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死急診介入治療中操作簡便，安全，能有效減少AMI患者梗死相關(guān)血管內(nèi)的血栓負(fù)荷，改善IRA的血流灌注，減小梗死面積，提高患者心功能。但本試驗樣本數(shù)量有限，觀察時間較短，可能存在一定的局限性，需繼續(xù)增加樣本數(shù)量，延長樣本隨訪時間進(jìn)一步證實。

[1]RESNIC FS,WAINSTEIN MW,LEE MK,et al.No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J].Am Heart J,2003,145：42-46.

[2]YAN HB,WANG J,LI N,et al.Diver CE versus guardwire plus for thrombectomy in patients with inferior myocardial infarction：a trial of aspiration of thrombus during primary angioplasty for inferior myocardial infarction[J].Chin Med J,2007,120(7)：557-561.

[3]GIROUD D,LI JM,URBAN P,et al.Relation of the site of acute myo cardial infarction to the most severe coronary arterial stenosis at prior angiography [J].Am J Cardiol,1992,69：729-732.

[4]ROMANO M,BUFFOLI F,LETTIERI C,et al.No reflow in patients undergoing primary angiop lasty for acute myocardial infarction at high risk：incidence and p redictive factors[J].Minerva Cardioangiol,2005,53(1)：7-14.

[5]MONTALESCOT G,BARRAGAN T,WITTENBERGO,et al.Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary stentin for acute myocardial infarction [J].N Eng J Med,2001,21：1895-1903.

[6]NAKAMURA T,KUBO N,SEKI Y,et al.Effects of a distal protection device during primary stenting in patients with acute anterior myocardial infarction[J].Circ J,2004,68(8)：763-768.

[7]BURZOTTA F,TRANI C,ROMAGNOLII E,et al.A pilot study with a new,rapid-exchange,thrombus–aspirating device in patients with thrombus-containing lesions：the Diver C·E·study[J].Catheter Cardiovase Tnterv,2006,67(6)：887-893.

[8]MA YL,WANG WM,LIU J,et al.Comparision of different strategies to reduce thrombus burden during primary percutaneous coronary intervention in ST-segm ent elevation myocardial infarction patients[J].Chin J intervent Cardiol,2010,18(1)：9-12.

[9]TONE SVILAAS,PIETER J.VLAAR,IWAN C,VAN DER HORST,et al.Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention[J].N Engl JMed,2008,358(24)：557-567.

[10]YAN HB,ZHAO HJ.The value of thrombus aspiration catheters in patients during acute and the recovery of acute myocardial infarction with percutaneous coronary intervention[J].Chinese Circulation Journal,2010,25(6)：405-407.