淚小管阻塞是淚道阻塞性疾病(lacrimal duct obstruction diseases,LDOD)中比較常見的一種類型，可由多種原因引起，包括結(jié)膜及淚小管的炎癥、淚小管腫瘤、結(jié)石及異物、先天性淚小管阻塞等[1]多方面。眼淚長(zhǎng)期浸漬及拭淚頻繁可造成眼周皮炎,嚴(yán)重者可導(dǎo)致下瞼外翻和角膜潰瘍等并發(fā)癥[2]，給患者帶來很大的痛苦。我院采用DN:YAG淚道激光成形術(shù)后留置淚道引流管，并術(shù)后聯(lián)合5-Fu沖洗治療淚小管阻塞療效滿意。治療過程中正確的護(hù)理，為治療的成功提供了重要保障。現(xiàn)將2008～2010年我院采用DN:YAG淚道激光成形術(shù)后留置淚道引流管，并術(shù)后聯(lián)合5-Fu沖洗治療淚小管阻塞60例(72眼)的療效及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

所有病例均來自于湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院眼科2008～2010年門診及住院病人。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國內(nèi)張敬先教授首先提出的淚道阻塞完整診斷方案[1]。術(shù)前排除其他類型的LDOD、瞼外翻、眼瞼松弛及鼻腔疾病導(dǎo)致的淚溢患者。共納入病例60例(72眼)，隨訪時(shí)失訪3例，對(duì)照組2例(2眼)，觀察組1例（1眼）。 在有效的 57例（70眼）患者中，對(duì)照組 28例（35眼），觀察組29例（37眼），兩組患者在性別、年齡、眼別、病程方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組成情況具體見表1、2。

表1 兩組治療前一般情況比較（±s）

表1 兩組治療前一般情況比較（±s）

注：性別：χ2＝0.284，雙側(cè) P=0.594＞0.05；眼別：χ2＝0.069，雙側(cè) P=0.793＞0.05；年齡：t＝-0.941，雙側(cè) P＝0.351＞0.05

例數(shù)年齡(歲)男 女 左 右 雙性別 眼別對(duì)照組觀察組28 29 10 12 18 17 10 11 11 10 78 46.24±9.53 48.52±8.87

表2 兩組治療前病程比較

1.2 治療方法

對(duì)照組：患者取仰臥位，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液行內(nèi)眥部表面麻醉；擴(kuò)張淚小點(diǎn)，用9號(hào)空心淚道探針連同針芯插入淚道直抵淚小管阻塞部位；拔除針芯，穿入光導(dǎo)纖維，緩緩前行至阻塞部位，固定探針方向，擊出激光，有落空感時(shí)停止擊射，推進(jìn)探針，若遇有阻擋感，采用激光擊射，直至淚道探針頭部通過鼻淚管下端開口；退出光導(dǎo)纖維，生理鹽水沖洗明確淚道疏通后，分別自上、下淚小點(diǎn)順行植入淚道引流管，在鼻腔內(nèi)打結(jié)，剪除多余的淚道引流管。

觀察組：上述手術(shù)順利完成后，前鼻鏡擴(kuò)張前鼻腔，用槍狀鑷將紗條填塞于下鼻道淚管開口處，以吸附從淚道下流出5-Fu藥液；自下淚小點(diǎn)淚道引流管注入5-Fu1mL(50mg/mL)，留置5min，然后再用生理鹽水沖洗，取出鼻腔內(nèi)紗條。隔日再行5-Fu引流管旁沖洗，共沖洗3次。

兩組患者術(shù)后均予以妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼，4次/d。

1.3 復(fù)查及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

囑患者在術(shù)后3～6個(gè)月返院復(fù)查取出淚道引流管，取管后每周予以慶大霉素8萬U+地塞米松5mg行術(shù)眼淚道沖洗1次，共3次。取管后6個(gè)月返院再次復(fù)查，評(píng)估療效。隨訪時(shí)，淚道沖洗通暢，主訴溢淚癥狀消失或明顯改善為治愈；淚道沖洗不通或沖洗欠通暢、且癥狀無明顯改善為無效；而沖洗欠通暢，癥狀有一定改善則視為好轉(zhuǎn)[3]。

2 結(jié)果

兩組患者隨訪時(shí)，治愈率及總有效率比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。具體見表3（總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率）。

表3 兩組患者治療后療效情況

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備

3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前向患者宣講有關(guān)淚小管阻塞的相關(guān)知識(shí)以及淚道引流管聯(lián)合5-Fu治療本病優(yōu)勢(shì)，列舉成功案例讓患者增強(qiáng)對(duì)治療的信心。詳細(xì)告知患者治療方案的原理、操作方法及其安全性，讓患者精神放松，以一種輕松的心態(tài)接受治療。

3.1.2 眼部及全身準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)了解患者是否有鼻息肉、腫瘤及鼻黏膜嚴(yán)重增生、瘢痕化等鼻部疾患導(dǎo)致的鼻淚管下端機(jī)械性阻塞；術(shù)前還應(yīng)詳細(xì)了解患者的全身情況，如有糖尿病、高血壓、心臟病病史者，應(yīng)了解其病情控制情況，預(yù)防術(shù)中發(fā)生危及生命的心腦血管意外。準(zhǔn)確診斷淚小管阻塞，需要正確行淚道沖洗檢查。沖洗淚道應(yīng)選擇與患者淚點(diǎn)口徑相吻合的沖洗針，針頭的彎折段長(zhǎng)度要>10mm；針頭在淚小管中緩慢推進(jìn)，感覺管壁松緊度、光滑度及記錄阻力部位距淚點(diǎn)口距離，能否到達(dá)淚囊內(nèi)側(cè)獲得骨性抵抗。推注沖洗液時(shí)，要在探及抵抗部位后退約1～2mm，再推注沖洗液，不宜緊貼抵抗部位強(qiáng)行用力沖洗。上、下淚點(diǎn)須分別探查和沖洗，并記錄沖洗液所流出的部位及出現(xiàn)返流時(shí)已推注的液體量，并將淚道阻塞部位的判斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化[4]。

3.2 術(shù)中及術(shù)后護(hù)理

嚴(yán)格無菌操作，備齊手術(shù)器械及所用藥品，包括搶救藥物，檢查淚道激光機(jī)工作狀態(tài)，配合醫(yī)師連接光導(dǎo)纖維，勿拉拽或重壓光纖。術(shù)中及術(shù)后行5-Fu沖洗的時(shí)候，注意在結(jié)膜囊內(nèi)及下鼻道鼻淚管開口處放置棉片，防止5-Fu損害結(jié)膜、角膜及消化道黏膜。淚道沖洗手法應(yīng)準(zhǔn)確，避免形成假道。

4 體會(huì)

淚小管阻塞往往是因炎性組織及黏膜瘢痕黏連所致，對(duì)此病治療門診常應(yīng)用單純淚道探通、淚通探通結(jié)合淚道內(nèi)置管或穿線及注射眼膏等方法，但效果均不確切。單純的激光淚道成形術(shù)恢復(fù)淚小管通暢后，原粘連部位的瘢痕增生、淚道黏膜的炎性反應(yīng)、手術(shù)操縱造成的新的創(chuàng)傷部位肉芽增生等都是導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能原因。在激光淚道成形術(shù)后置淚道引流管，往淚道內(nèi)注入5-Fu并留置一定的時(shí)間，能抑制成纖維細(xì)胞的增生和減少淚道內(nèi)新生血管的發(fā)生，防止術(shù)后淚道因炎癥或機(jī)械損傷所致的肉芽形成和瘢痕增生。本次臨床觀察中，觀察組的治愈率（82.8%）及總有效率（96.6%）均高于對(duì)照組的治愈率（75.0%）及總有效率（85.3%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有研究[11]報(bào)道在使用5-Fu后出現(xiàn)聲啞、瞼緣糜爛、結(jié)膜充血等癥狀。我們?cè)谑中g(shù)中及術(shù)后隨訪行淚道沖洗時(shí)，均采用在結(jié)膜囊內(nèi)及下鼻道鼻淚管開口處放置棉片防止5-Fu造成副損害，因此，所有的病例均未見因淚道注入5-Fu而出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此只要規(guī)范化操作，在淚道疾病的治療過程中使用5-Fu是安全的。

[1]陶海,馬志中,侯世科,等.淚道阻塞性疾病的診斷研究進(jìn)展[J].國際眼科雜志,2009,9(2)：342-346.

[2]李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1058-1060.

[3]莫萍萍.應(yīng)用5-氟尿嘧啶輔助激光淚道成形術(shù)的臨床研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)雜志,2008,10(7):942-943.

[4]陶海,吳海洋,余偉群,等.淚道病診治中的幾個(gè)問題[J].武警部隊(duì)第五屆眼科學(xué)會(huì)議資料匯編,2007:1-3.

[5]戚偉,李春增.5-FU治療淚道阻塞的臨床觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2004,26(5):342-343.