闕思偉

湖南省常德市第一人民醫(yī)院，湖南常德 415000

腦動(dòng)脈瘤以腦前循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈瘤最為常見(jiàn)，是因腦內(nèi)血管異常引起的腦動(dòng)脈瘤樣突起。其動(dòng)脈瘤自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)常導(dǎo)致患者死亡和神經(jīng)功能缺陷后遺癥等嚴(yán)重后果。早期對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療可減少避免再出血及降低患者病殘及病死率[1]。該院2003—2009年收治的78例破裂前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者行顯微手術(shù)治療，并對(duì)其治療及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

破裂的前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者共78例，男45例，女33例；年齡31～75歲。其中43例患者腦動(dòng)脈瘤破裂1次，29例破裂2次，6例破裂≥3次。患者均以自發(fā)性SAH起病，其表現(xiàn)為突發(fā)及反復(fù)性頭痛、嘔吐、偏癱、眼瞼下垂及意識(shí)障礙等臨床癥狀；其中伴高血壓者19例、伴冠心病8例、伴糖尿病8例。按照Hunt-Hess進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)2例；其中出血后0～24h內(nèi)手術(shù)18例，24～72h手術(shù)37例，72～144h手術(shù)23例。

1.2 檢查及診斷

全部患者均行CT、CTA、磁共振血管造影(MRA)及數(shù)字減影血管造影（DSA）及手術(shù)探查其中2項(xiàng)至多項(xiàng)檢查證實(shí)其腦動(dòng)脈瘤及SAH，有28例患者伴不同程度腦內(nèi)血腫、積血及積水；共發(fā)現(xiàn)89枚動(dòng)脈瘤：其中大腦前動(dòng)脈瘤17枚、大腦中動(dòng)脈瘤11枚、前交通動(dòng)脈瘤26枚、后交通動(dòng)脈瘤31枚、頸眼動(dòng)脈瘤4枚。有7例患者為多發(fā)性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤基本以梭形與球形居多，其中動(dòng)脈瘤直徑 47例＜2.5mm、25例 2.5～5.0mm、6例＞5.0mm。

1.3 手術(shù)方法

患者均在氣管插管全麻下行顯微神經(jīng)外科手術(shù)：腰穿留置引流管，硬膜切開(kāi)作腦脊液引流以降低顱內(nèi)壓；予以尼莫低平抗血管痙攣、抗生素預(yù)防感染及甘露醇等腦保護(hù)劑增加腦組織對(duì)耐受缺氧的能力；經(jīng)翼點(diǎn)及擴(kuò)大改良翼點(diǎn)入路開(kāi)放側(cè)裂、腦底池等，及早充分暴露動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端；手術(shù)過(guò)程中盡量減少牽拉腦，患者動(dòng)脈瘤在夾閉及分離時(shí)控制動(dòng)脈低血壓及將載瘤動(dòng)脈供血暫時(shí)阻斷＜10～15min，減少供血下予以分離夾閉。為預(yù)防血管痙攣，常規(guī)應(yīng)用罌粟堿敷載瘤動(dòng)脈約10～20min，并采用罌粟堿溶液反復(fù)沖洗病區(qū)后關(guān)顱。

1.4 預(yù)后評(píng)價(jià)

患者生活及工作無(wú)影響為良好；患者遺留輕度神經(jīng)功能障礙，但能生活自理無(wú)大影響為輕殘；患者生活不能自理和癱瘓臥床為重殘；患者死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

全部患者中有84.6%預(yù)后較好，15.3%患者重殘及死亡。死亡的4例患者死于腦腫脹及內(nèi)臟功能衰竭，其術(shù)前Hunt-Hess評(píng)級(jí)均為Ⅳ～Ⅴ級(jí)；患者出血后0～24h手術(shù)致殘及致死率均顯著低于其他兩時(shí)間段手術(shù)患者（P<0.05），如表1。術(shù)中有67枚動(dòng)脈瘤予以?shī)A閉瘤頸，18枚夾閉后予以切除，4枚給予瘤壁包裹。術(shù)后患者7～9d均行CT掃描，顯示其顱內(nèi)血腫、血塊基本消失；22例患者行MRA復(fù)查，顯示動(dòng)脈瘤消失。有10例患者出現(xiàn)癥狀性血管痙攣，除2例腦梗死引起長(zhǎng)時(shí)間昏迷外，其余均恢復(fù)。

表1 患者預(yù)后情況與破裂的前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)比較[n（%）]

3 討論

近年隨著顯微外科治療腦動(dòng)脈瘤技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的不斷進(jìn)步，其患者的死亡率呈逐漸下降趨勢(shì)[2]。目前對(duì)于腦動(dòng)脈瘤的診斷已有多種方法能對(duì)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、大小及周?chē)苤g的關(guān)系等情況進(jìn)行全面的評(píng)估。其中DSA能以最佳的投射角度確定瘤體與周?chē)艿年P(guān)系，是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷動(dòng)脈瘤的最佳標(biāo)準(zhǔn)[3]；CTA能顯示微小動(dòng)脈瘤與血管之間的具體情況，具有快速、無(wú)創(chuàng)性，能避免DSA創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)；MRA則能較快篩選SAH及腦出血的具體原因。這些都為患者能早期手術(shù)治療及制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案提供了重要的依據(jù)。

目前關(guān)于破裂的腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)，已有研究表明傳統(tǒng)所認(rèn)為的破裂出血后的10～14d的再出血率最高是錯(cuò)誤的[4]?，F(xiàn)大部分學(xué)者都提倡早期手術(shù)，盡量在動(dòng)脈瘤再次出血前予以?shī)A閉，可以避免再次出血及腦血管痙攣（延遲性腦缺血障礙）而導(dǎo)致患者的致殘及致死。有研究表明其腦血管痙攣與患者顱內(nèi)血凝塊關(guān)系密切[5]，早期手術(shù)在避免再出血的同時(shí)清除了顱內(nèi)積血，有效地預(yù)防和降低了患者腦血管痙攣的發(fā)生，最終降低了致殘率及死亡率。早期急性期手術(shù)是指動(dòng)脈瘤破裂后3d內(nèi)進(jìn)行?；颊逪unt分級(jí)為I～I(xiàn)V級(jí)若腦血管痙攣較輕且超過(guò)3d，仍應(yīng)盡早在6d內(nèi)手術(shù)夾閉[6]。該組腦動(dòng)脈瘤破裂患者均在6d內(nèi)完成手術(shù)，其中2例顱內(nèi)血腫較大，且術(shù)前Hunt分級(jí)為IV級(jí)患者，在出血后第4～5d手術(shù)，療效均較為滿意。一般而言，SAH患者則應(yīng)盡早于72h內(nèi)急診行DSA檢查，只要確診為動(dòng)脈瘤破裂出血，Hunt-Hess分級(jí)在Ⅰ～Ⅳ級(jí)者應(yīng)盡早積極進(jìn)行手術(shù)。

由于動(dòng)脈瘤通常位于顱底Willis環(huán)周?chē)?，為了能夠更好的暴露瘤體及周?chē)?，通常采用?jīng)翼點(diǎn)入路可以減少對(duì)腦組織的牽拉造成的再次創(chuàng)傷。術(shù)中動(dòng)脈瘤有隨時(shí)可能再次破裂出血，會(huì)引起手術(shù)失敗及造成患者的致殘和死亡。對(duì)此可采用控制性低血壓及臨時(shí)阻斷夾閉載瘤動(dòng)脈可以減少瘤體內(nèi)的壓力及破裂出血發(fā)生的機(jī)率。顯微鏡下操作時(shí)要依次顯露頸動(dòng)脈池-視交叉池-終板池等，待載瘤動(dòng)脈近心端顯露后,再顯露動(dòng)脈瘤。在解剖動(dòng)脈瘤時(shí)要仔細(xì)辨別動(dòng)脈瘤周?chē)芊种А⑴c載瘤動(dòng)脈間分界線、動(dòng)脈硬化易破裂血管部位等情況，動(dòng)作要精確和輕柔。在夾閉時(shí)可采用臨時(shí)阻斷夾阻斷載瘤動(dòng)脈近心端,再夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸。若動(dòng)脈瘤破裂可先采用臨時(shí)阻斷夾迅速臨時(shí)阻斷后再分離瘤頸夾閉。因患者常因常伴有血腫，術(shù)中在暴露動(dòng)脈瘤過(guò)程中要注意不必一次性清除瘤體周?chē)[，因?yàn)槠溲獕K可能暫時(shí)阻塞住破口，若強(qiáng)行吸除則可能引發(fā)意外嚴(yán)重后果，可先暴露腦中動(dòng)脈近端經(jīng)外側(cè)裂清除血腫，再分離及夾閉動(dòng)脈瘤后方可徹底清除血腫[6]。

綜上所述，破裂的腦動(dòng)脈瘤患者要盡早的確診并早期手術(shù)，術(shù)者所擁有的豐富的顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，都可減少動(dòng)脈瘤破裂再出血機(jī)率，對(duì)挽救患者的生命安全有著重要的影響。

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