羅惠蓮

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516000

全身麻醉蘇醒期患者易發(fā)生躁動，導(dǎo)致耗氧量增加、心率加快、血壓升高等一系列癥狀，甚至出現(xiàn)窒息、墜床、切口開裂、心腦血管意外等嚴(yán)重的護(hù)理事故。所以了解全麻患者在蘇醒期發(fā)生躁動的風(fēng)險(xiǎn)因素，探討應(yīng)對措施，可以為今后的臨床工作提供指導(dǎo)依據(jù)。筆者自2010年6月～ 2011年6月對所在醫(yī)院1126例全麻患者術(shù)后蘇醒階段進(jìn)行調(diào)查分析，取得了一定的成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院于2010年6月～2011年6月收治的1126例外科手術(shù)患者，男547例，女579例。所有患者均符合：年齡≥18歲；氣管插管全身麻醉；無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病史；無藥物濫用史；未酗酒、吸毒；術(shù)中未出現(xiàn)MODS等需要搶救的情況；未出現(xiàn)蘇醒延遲或無法脫離呼吸機(jī)；術(shù)后1周內(nèi)未出現(xiàn)嚴(yán)重精神狀態(tài)改變。

1.2 麻醉方法

全憑靜脈麻醉采用丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限公司，H20030114）4～5 mg/（kg·h），靜吸復(fù)合麻醉采用七氟醚（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，H20080680）吸入，手術(shù)結(jié)束前0.5 h靜注芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，H20113509）1μg/kg。所有患者均未使用催醒劑，蘇醒期躁動診斷采用Riker鎮(zhèn)靜躁動評分[1]，5～7分診斷為躁動。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，相關(guān)因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有的患者全身麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率為6.93%（78/1126），風(fēng)險(xiǎn)因素研究結(jié)果見表1。結(jié)果表明，年齡、性別、體重、ASA分級、高血壓病史不是蘇醒期躁動的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＞0.05），糖尿病史、吸入麻醉、導(dǎo)尿術(shù)、手術(shù)時(shí)間為蘇醒期躁動的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

3 討論

全身麻醉蘇醒期，患者的大腦高級中樞尚未完全恢復(fù)功能，但可以對外界刺激做出一定的反應(yīng)。由于麻醉蘇醒初期患者感覺和運(yùn)動功能逐步恢復(fù)，加之各種不適導(dǎo)致焦慮狀態(tài)降低疼痛閾，患者對外界刺激表現(xiàn)高度敏感。但此時(shí)患者尚不具備完整的認(rèn)知功能，常表現(xiàn)為無意識體動、定向障礙、思維混亂、譫妄、呻吟等，稱為全麻蘇醒期躁動，國內(nèi)成年患者的發(fā)生率根據(jù)患者情況、手術(shù)類型、麻醉方法等有所不同，為3.2%～40.0%左右[2]。

表1 蘇醒期躁動的風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)分析

本組患者共1126例，其中78例患者出現(xiàn)蘇醒期躁動，發(fā)生率為6.93%，糖尿病史、導(dǎo)尿術(shù)、吸入麻醉、手術(shù)時(shí)間延長為造成躁動的風(fēng)險(xiǎn)因素。糖尿病患者術(shù)后可見血中胰島素水平應(yīng)激性上升，交感神經(jīng)亢進(jìn)，去甲腎上腺素大量分泌，進(jìn)而引起腦水腫表現(xiàn)，患者發(fā)生躁動。由于全麻術(shù)中導(dǎo)尿的患者尚未對導(dǎo)尿管的刺激產(chǎn)生適應(yīng)，蘇醒時(shí)可因?qū)蚬茉斐傻奶弁醇安贿m而發(fā)生躁動[3]。此外，筆者于實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，麻醉前已行導(dǎo)尿術(shù)的患者，發(fā)生躁動的概率較低，這是由于此類患者已經(jīng)對導(dǎo)尿管有一定的適應(yīng)所致。七氟醚吸入麻醉的患者蘇醒期躁動發(fā)生率明顯高于丙泊酚全憑靜脈麻醉的患者，可能與七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)不高有關(guān)，皮質(zhì)下中樞恢復(fù)時(shí)，大腦皮質(zhì)尚被抑制，因此對疼痛等不適較敏感。此外，七氟醚可興奮紋狀體、海馬等與警覺、蘇醒相關(guān)的區(qū)域[4]，可能是導(dǎo)致躁動的另一機(jī)制。手術(shù)時(shí)間延長也是引起蘇醒期躁動的重要因素之一，由于術(shù)中氣管導(dǎo)管強(qiáng)烈刺激患者咽喉，造成喉頭干癢，患者感到痛苦，體位不適及切口疼痛也加重了患者的不適，從而使得躁動更加嚴(yán)重。

為緩解麻醉蘇醒期間患者的痛覺及不適，降低躁動的發(fā)生率，保證麻醉蘇醒期的平穩(wěn)過渡。巡回護(hù)士應(yīng)密切注意患者的表現(xiàn)，及時(shí)采用溝通等方式穩(wěn)定患者情緒。由于全身麻醉蘇醒期的患者多不具備完整的語言交流能力，觸摸、手勢等非語言交流應(yīng)是此期溝通的主要方式。觸摸是一種向患者表達(dá)關(guān)心的非語言交流方式，巡回護(hù)士在采用觸摸進(jìn)行溝通時(shí)，手掌應(yīng)保持溫?zé)?，觸摸部位可為肩、臂、手等，但應(yīng)避免觸摸可能造成患者不適的部位。觸摸的同時(shí)，巡回護(hù)士可向患者點(diǎn)頭示意，此時(shí)眼神應(yīng)堅(jiān)定，表情應(yīng)端莊，以求安撫患者情緒。此外，盡管患者不一定能充分理解巡回護(hù)士的語句，但對她們的語速及語氣較為敏感，因此巡回護(hù)士對患者說話時(shí)，應(yīng)保持親切、溫和的態(tài)度，控制音量及聲調(diào)，且內(nèi)容應(yīng)簡潔明了，以安慰和鼓勵(lì)為主，力求使患者消除緊張感，避免屏氣、墜床、心率過快、血壓升高、輸液外滲、導(dǎo)尿管滑脫等與患者躁動相關(guān)的護(hù)理意外。

綜上所述，全身麻醉蘇醒期患者的躁動情況受多種因素的影響，如糖尿病史、導(dǎo)尿術(shù)、氣管導(dǎo)管、手術(shù)時(shí)間延長等。在護(hù)理過程中，遇到存在此類風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，必須引起高度重視，于蘇醒期密切觀察患者的狀況，采用溝通方式安撫患者，降低躁動的風(fēng)險(xiǎn)。一旦患者出現(xiàn)無意識體動、譫妄、呻吟、哭鬧甚至嚴(yán)重躁動需要束縛等表現(xiàn)，應(yīng)盡早拔管或重復(fù)靜注丙泊酚繼續(xù)鎮(zhèn)靜，避免護(hù)理事故的發(fā)生。

[1] 趙棟，許媛，何偉，等.腦電雙頻指數(shù)與鎮(zhèn)靜-躁動評分指導(dǎo)短期機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療的隨機(jī)對照研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（4）：220-223.

[2] 吳躍仙.術(shù)前心理干預(yù)對全身麻醉蘇醒期病人躁動、惡心、嘔吐的影響[J].護(hù)理研究，2007，21（7）：1920-1921.

[3] 戴秀琴，方韜.加強(qiáng)健康教育對全麻蘇醒期導(dǎo)尿管刺激反應(yīng)的影響[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，8（7）：631.

[4] Petrenko AB，Kohno T，Wu J，et al. Spontaneous hyperactivity in mutant mice lacking the NMDA receptor Glu Repsilonl subunit is aggravated during exposure to 0.1 MAC sevoflurane and is preserved after emergence from sevoflurane anaesthesia[J].Eur J Anacsthesiol，2008，25（12）： 953-960.