葉松林 覃曉峰 陳王注

廣東省茂名市中醫(yī)院骨科，廣東茂名 525000

髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療原則是早期解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定、早期功能鍛煉。目前治療髕骨骨折的手術(shù)方式主要為鋼絲環(huán)抱縫合、張力帶內(nèi)固定和聚髕器內(nèi)固定[1]。本研究分析3種不同固定方法治療髕骨骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2009年1月～2012年1月收治的80例髕骨骨折患者，其中男42例，女38例，年齡26～78歲。致傷原因：交通事故傷42例，摔傷18例，鈍器擊打傷12例，其他8例。骨折部位：左側(cè)36例，右側(cè)40例，雙側(cè)4例。其中行鋼絲環(huán)抱縫合22例，設(shè)立為A組，行張力帶內(nèi)固定26例，設(shè)立為B組，行聚髕器內(nèi)固定32例，設(shè)立為C組。3組患者的性別、年齡、骨折類型等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者的臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 A組行鋼絲環(huán)抱縫合 骨折斷端清除積血及嵌入軟組織，骨折良好復(fù)位后用鋼絲圍繞髕骨做環(huán)繞縫合[2]，術(shù)后石膏托外固定6～8周。

1.2.2 B組行改良張力帶內(nèi)固定 采用硬膜外麻醉，直視下將骨折復(fù)位，在骨折遠(yuǎn)端縱行向近端平行鉆入兩枚約2.0 mm克氏針，在側(cè)位上位于髕骨前后徑中點(diǎn)處，兩枚克氏針分別自髕腱兩側(cè)穿出[3]。剪斷克氏針針尾，使針在髕骨邊緣露出近0.5 cm，將上極針端折彎成90°，其后將針向后旋轉(zhuǎn)180°使其緊貼骨皮質(zhì)，用約1.0 mm的鋼絲將克氏針繞緊打結(jié)，另外一克氏針采用同樣方法固定，鋼絲結(jié)同樣需緊貼骨皮質(zhì)。固定完畢后活動(dòng)患者膝關(guān)節(jié)，觀察固定是否牢靠，骨折端有無(wú)移位，確認(rèn)后沖洗傷口，逐層關(guān)閉縫合。

1.2.3 C組采用腰硬聯(lián)合麻醉或局麻 取仰臥位，取髕骨內(nèi)側(cè)弧形切口。在0～4℃ 0.9%氯化鈉溶液中取出已塑形聚髕器，縱軸線對(duì)準(zhǔn)髕中線，先將髕尖爪支刺入髕韌帶，后將髕底爪扣入髕體小切口中，腰部緊貼髕骨表面，40℃溫鹽水沙布復(fù)溫。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，利用髕股關(guān)節(jié)面的天然模具關(guān)系在聚髕器復(fù)形過程中進(jìn)一步復(fù)位，牢固固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較3組患者術(shù)后的療效，平均住院時(shí)間，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分，術(shù)后并發(fā)癥（關(guān)節(jié)感染、髕骨脫位及再骨折、關(guān)節(jié)游離體形成、內(nèi)固定斷裂等）情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

優(yōu)：活動(dòng)不受限，無(wú)痛，不必使用藥物，局部無(wú)壓痛。良：偶有疼痛，大部分活動(dòng)不受限，很少使用消炎止痛類藥物，膝關(guān)節(jié)輕度觸痛?？桑喝粘Ｉ钅芰o(wú)明顯受限，間斷使用藥物，膝關(guān)節(jié)有壓痛。差：日常生活能力明顯受限，定期服用消炎止痛類藥物或間歇使用鎮(zhèn)痛藥，膝關(guān)節(jié)明顯疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0作為統(tǒng)計(jì)工具，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進(jìn)行方差分析，組間兩兩比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的處理均應(yīng)用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)后療效比較

各組均順利完成手術(shù)，C組的優(yōu)良率最高，但各組優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組術(shù)后療效比較（%）

2.2 各組術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥比較

3組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分總分[5]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但A組住院時(shí)間最長(zhǎng)，且并發(fā)癥發(fā)生率最高（31.8%），3組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥指關(guān)節(jié)感染、髕骨脫位及再骨折、關(guān)節(jié)游離體形成、內(nèi)固定斷裂等。見表3。

表3 各組術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥比較

3 討論

髕骨骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率約為1%[6]。髕骨骨折常是因直接外力或股四頭肌突然劇烈收縮引起，骨折后主要影響伸膝裝置連續(xù)性喪失和潛在著的髕股關(guān)節(jié)失調(diào)。髕骨骨折后治療的目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，傷后如何及時(shí)正確處理好骨折直接影響患者的生活質(zhì)量[7]。但手術(shù)方法較多，療效也不相同。本研究比較3種不同固定方法治療髕骨骨折的療效，旨在為臨床治療提供進(jìn)一步的指導(dǎo)依據(jù)。

臨床常用的鋼絲單純從其強(qiáng)度講都大于來(lái)自髕韌帶的張力，但由于其彈性模量與髕骨相差太大，在髕韌帶反復(fù)舒張與收縮的生物力作用下，疲勞斷裂與髕骨切割發(fā)生的幾率明顯增大[8]。鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定適用于各型髕骨骨折且操作簡(jiǎn)單，但其術(shù)后必須外固定4周，4周后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的僵硬，增加了功能鍛煉的難度。另外鋼絲過硬，使各骨碎片受力不均，固定不可靠，因?yàn)樵趶埩ο落摻z可對(duì)軟組織產(chǎn)生切割作用，造成骨片分離。采用鋼絲固定術(shù)后，多數(shù)患者自訴患膝關(guān)節(jié)最大限度屈曲活動(dòng)時(shí)刺激感較明顯，影響了患膝關(guān)節(jié)的早期最大限度屈曲活動(dòng)度的功能恢復(fù)。且單純鋼絲固定的牢度相對(duì)較弱，功能鍛煉或負(fù)重后易出現(xiàn)斷裂，影響愈后[9]。本組資料顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率最高，達(dá)31.8%，明顯高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

張力帶固定術(shù)以其理學(xué)結(jié)構(gòu)特性及效果得到骨傷專家的推崇。改良張力帶由于采用的是兩根鋼絲，兩根克氏針各有一根鋼絲環(huán)繞固定，縱行的雙克氏針能防止骨折向側(cè)方或前后方移位，兩根單獨(dú)纏繞的鋼絲則可防止骨折的分離移位并能進(jìn)行動(dòng)態(tài)加壓，固定作用更強(qiáng)，不會(huì)因?yàn)楣潭ǖ目耸厢樤隗x骨中的位置不對(duì)稱而影響穩(wěn)定，術(shù)后可不用外固定，利于早期功能鍛煉，從而有效地避免了股四頭肌萎縮和膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直[10]。對(duì)于粉碎性髕骨骨折，由于將改良張力帶與荷包縫合相結(jié)合，較單純荷包縫合固定增強(qiáng)了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，促進(jìn)了骨折愈合。

鎳鈦記憶合金聚髕器設(shè)計(jì)符合髕骨生物力學(xué)原理，兼有復(fù)位與固定的作用。

由于本固定器材爪支形狀的特點(diǎn)，使其能多方向、向心性持續(xù)自動(dòng)的自四周向骨折斷端施加聚合力，尤其是其各爪支的連接體部位于髕骨前表面，符合張力帶原則，固定效果可靠。鎳鈦記憶合金聚髕器適應(yīng)于絕大部分髕骨骨折，安裝操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短；對(duì)機(jī)體影響小，內(nèi)固定牢靠、穩(wěn)固，術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)骨折愈合有益，可認(rèn)為是一種治療髕骨骨折的理想手術(shù)方法[11]。本組研究結(jié)果也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，其中C組的優(yōu)良率最高，達(dá)93.75%，僅1例并發(fā)癥發(fā)生，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組、B組。與嚴(yán)云暉等[12]報(bào)道的觀點(diǎn)基本一致。

綜上所述，3種治療髕骨骨折的方法均有一定優(yōu)越性，需要根據(jù)骨折類型選擇不同的術(shù)式，且術(shù)后均需要早期的鍛煉，才能有效地避免并發(fā)癥，使手術(shù)達(dá)到最大限度的康復(fù)效果。

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