譚澤梁 蔡秀顏 楊 職

廣東茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū) 茂名 525000

中國糖尿病患者數(shù)量位全世界第2，每年新增3萬人，糖尿病是急性腦卒中的獨立危險因素已經(jīng)得到醫(yī)學界公認。研究表明，急性腦卒中患者合并糖代謝異常并發(fā)癥更多，情況更為嚴重，神經(jīng)功能恢復(fù)也較非糖尿病患者差［1］。國內(nèi)尚未有關(guān)于腦卒中患者糖代謝異常的流行病學數(shù)據(jù)。為研究新發(fā)急性腦卒中患者合并各種糖代謝異常情況下對神經(jīng)功能恢復(fù)和復(fù)發(fā)率的影響，闡明糖耐量異常急性腦卒中早診斷、早治療的重要性，體現(xiàn)OGTT檢測在糖代謝異常早診斷和提高確診率的重要意義，現(xiàn)對2009－07－2011－07我院神經(jīng)內(nèi)科住院的有明顯神經(jīng)功能缺損的急性腦卒中患者進行分類研究，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009－07—2011－07本院神經(jīng)內(nèi)科住院的276例首次發(fā)生急性腦卒中患者（因為糖尿病不是出血性腦卒中的危險因素，本文所指均為缺血性腦卒中），均符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準，男159例，女117例，平均年齡（55.3±9.2）歲；病程48h以內(nèi)；原發(fā)性高血壓160例，冠心病74例，吸煙110例（＞10支／d，＞10a），飲酒132例（＞50g／d，＞10a），高血脂134例，有腦卒中家族史112例?；颊呔嬖诿黠@神經(jīng)功能缺損，NIHSS評分5～16分，而GCS評分≥3分，并排除感染所致動脈炎、藥源性動脈炎、血液病、心源性栓塞等腦卒中患者。

1.2 方法 我們將新發(fā)急性腦卒中的非確診糖尿病患者1周內(nèi)進行口服葡萄糖耐量試驗（采用WHO建議的簡化OGTT試驗）。診斷標準與分型參照中國2型糖尿病指南2007［2］，見表1。

表1 中國2型糖尿病診斷標準 （mmol／L）

篩選出糖耐量異常各組，分別是糖代謝正常組（A組）、糖調(diào)節(jié)受損組（IGR）和對照組（B1、B2）［空腹血糖受損（IFG）或糖耐量受損（IGT）統(tǒng)稱糖調(diào)節(jié)受損（IGR）］、確診糖尿病組和對照組（C1、C2）等5組患者。對治療組各種糖代謝異?；颊呔〞r監(jiān)測血糖和采用有效的治療方案控制好血糖，血糖控制指標按照中國2型糖尿病指南2007所示：空腹3.9～7.2mmol／L，非空腹＜10.0mmol／L。對照組采用常規(guī)治療措施，不嚴格要求血糖水平達標，同時按相應(yīng)治療措施針對腦卒中進行常規(guī)治療。采用NIHSS量表評定患者入院時、1周、2周、4周等急性治療期神經(jīng)缺損情況，并統(tǒng)計1a內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計學處理 用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗。P＞0.05為差異無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

如表2所示，276例首次發(fā)生急性腦卒中患者中發(fā)現(xiàn)糖代謝異常181例（65.6%），其中糖尿病92例（33.3%），糖調(diào)節(jié)受損89例（32.2%），正常血糖95例（34.4%）。若不進行OGTT試驗僅依靠空腹血糖，則67.4%的糖調(diào)節(jié)受損患者漏診。

表2 各型糖代謝異常情況

正常血糖腦卒中患者在急性治療期幾個觀察點的NIHSS評分較同期糖代謝異常而獲得積極治療患者的評分低5%～10.5%，而同期糖代謝異常而未獲得合理治療的患者，分值降低15%～30.3%，與國外幾個大型臨床試驗調(diào)查，如TOAST Trial、ATLANTIS Trials等結(jié)果接近，而1a內(nèi)復(fù)發(fā)率最大差接近50%。見表3。

表3 各組患者急性期NIHSS評分與1a內(nèi)復(fù)發(fā)率對比

3 討論

2型糖尿病是一種多基因遺傳因素、環(huán)境因素綜合作用引起的內(nèi)分泌代謝性疾病，病理表現(xiàn)為胰島素抵抗與胰島素相對分泌不足，基礎(chǔ)研究表明，糖尿病病理基礎(chǔ)是過度氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。早期血糖升高加重了細胞內(nèi)的代謝負荷，在線粒體的電子傳遞鏈產(chǎn)生過量反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（ROS），激活核轉(zhuǎn)錄因子κB，啟動炎癥過程。這一過程發(fā)生在胰腺β細胞可引起胰島素分泌異常，發(fā)生在肌肉、脂肪組織則引起胰島素抵抗，而發(fā)生在血管內(nèi)皮細胞則引起內(nèi)皮的炎癥過程，從而激活動脈粥樣硬化進程。而動脈粥樣硬化也正是腦血管疾病的病理基礎(chǔ)［3］。研究表明，高血糖加重急性腦缺血的機制可能與腦缺血的持續(xù)時間密切相關(guān)。Gisselsson等在腦缺血的模型研究中發(fā)現(xiàn)，急性腦缺血30min以內(nèi)，高血糖可能主要通過代謝紊亂加劇腦損傷；Quast等研究認為，當腦缺血持續(xù)更長時間（90～120min）時，高血糖可能通過改變信號通路、氧自由基、氧化亞氮積聚和炎癥反應(yīng)造成再灌注損傷。國內(nèi)學者總結(jié)高血糖引起腦組織損害并影響腦卒中預(yù)后的可能機制：（1）高血糖加重細胞內(nèi)酸中毒；（2）高血糖促進興奮性氨基酸堆積；（3）高血糖增強NO的毒性作用；（4）高血糖可破壞血腦屏障，促進腦梗死的出血轉(zhuǎn)化；（5）與自由基相關(guān)的損傷［4］。

本研究表明，簡化OGTT試驗簡單易行，花費低，可及時、準確地診斷合并各種糖代謝異常的急性腦卒中患者，特別對FBG正常，但糖耐量異常的急性腦卒中患者，有利于我們制定更合理的治療方案。通過定期評估急性腦卒中患者NIHSS評分及1a內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率發(fā)現(xiàn)，血糖正常腦卒中患者，隨訪的幾個時間段NIHSS評分較同期糖代謝異常而獲得積極治療患者的評分低3%～5.5%，且治療時間越長，分值差別越大；而同期糖代謝異常未獲得足夠治療的患者，分值降低12.5%～22.3%，與國外幾個大型臨床研究，如TOAST Trial、NINDS rt－PA Trial、ATLANTIS Trials等結(jié)果接近。血糖控制越差，復(fù)發(fā)幾率越大（12.6%vs 46.7%），與英國GAMI研究結(jié)果相近。由此可見，糖尿病是腦卒中獨立的危險因素及預(yù)后影響因素，單靠空腹血糖檢驗，易導(dǎo)致大量糖耐量異?；颊呗┰\，直接影響腦卒中患者的預(yù)后。

［1］袁棟才，魏琰，張領(lǐng)，等 .糖尿病對腦梗死影響的臨床探討［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（9）：65－66.

［2］中華醫(yī)學會糖尿病學分會 .中國2型糖尿病防治指南（2007版）［J］.中華醫(yī)學雜志，2008，88（18）：1 227－1 245.

［3］Morss AS，Edelman ER.Glucose modulates basement membrane fibro－blast growth factor－via alterations in endothelial cell permeability［J］.J Biol Hem，2007，282（19）：14 635－14 644.

［4］李剛，褚曉凡，鄒良玉，等 .急性腦卒中患者糖代謝異常研究［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（7）：18－21.