呂東陽

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，位居我國惡性腫瘤第4位［1］。直腸癌大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期，尤其是腫瘤侵透全層或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率為7%～85%［2］。術(shù)后復(fù)發(fā)及局部晚期直腸癌患者因某些原因不接受或不能耐受手術(shù)治療，放射治療同步化療為該人群帶來生存獲益，具有較好的療效。但放化療會引起惡心、嘔吐，乏力，手足綜合征，白細(xì)胞、血小板減少及貧血等不良反應(yīng)，因此，有效的護(hù)理措施能減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將我科收治31例術(shù)后復(fù)發(fā)及局部晚期直腸癌患者口服卡培他濱與調(diào)強(qiáng)適形放療治療同步治療的臨床護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年10月-2012年3月我院收治的直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)無再次手術(shù)指征或拒絕再次手術(shù)及局部晚期不能手術(shù)的患者31例。所有患者均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)(CT或MRI、PET-CT)確診。其中男19例，女12例;年齡42～70歲，平均(60±5.2)歲。病理類型:中低分化腺癌17例，中高分化腺癌6例;黏液腺癌8例。既往無放療史，化療者應(yīng)用氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案。KPS評分＞70。治療前血液分析、肝腎功能、離子、心電圖檢測結(jié)果無明顯異常，無放化療禁忌證。

1.2 治療方法 31例患者均行螺旋斷層放射治療，放療劑量為60～66 Gy/30～33 f。放療第1天開始同步化療，口服卡培他濱825 mg/(m2·d)，每天2次，每周5～7 d。治療期間每周化驗(yàn)一次血常規(guī)、肝腎功能。放療結(jié)束后繼續(xù)口服卡培他濱化療，2 000～2 500 mg/(m2·d)，分2次口服，第1～14 d，隨后休息14 d，每3周重復(fù)1次，至病情進(jìn)展或患者不能耐受。治療前后常規(guī)予 CT或 MRI檢查了解病灶情況，治療結(jié)束1～3個(gè)月評價(jià)近期療效。

1.3 療效評價(jià) 按WHO療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR):腫瘤完全消失，至少維持4周以上，無新病灶;部分緩解(PR):腫瘤消退超過50%，至少維持4周且無新病灶出現(xiàn);無變化(NC):腫瘤消退不足50%，或增大不足25%;病變進(jìn)展(PD):腫瘤增大超過25%或出現(xiàn)新的病灶?？傆行蔙R=CR+PR。

1.4 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)按WHO標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ級。手足綜合征按加拿大國立癌癥研究所CTG常用毒性分級標(biāo)準(zhǔn)分級。Ⅰ度:麻木、感覺遲鈍、無痛性腫脹或紅斑，不影響日常生活;Ⅱ度:痛性腫脹或紅斑，影響日常生活;Ⅲ度:濕性脫屑、潰瘍、水泡和或疼痛，無法進(jìn)行日常活動;Ⅳ度:蛻皮、脫甲、疼痛劇烈。

2 臨床護(hù)理方法

2.1 心理護(hù)理 放、化療前進(jìn)行健康心理指導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝癌癥的堅(jiān)強(qiáng)信念，充分調(diào)動患者的主觀能動性，讓患者學(xué)會用積極的自我暗示來幫助自己建立良好的心境，減輕、緩解或消除不良的心理反應(yīng)，積極配合治療。對一些性格內(nèi)向、心理素質(zhì)較差的患者，護(hù)理人員應(yīng)該主動深入地與患者交談，引導(dǎo)啟發(fā)，讓患者把壓抑在內(nèi)心的想法傾訴出來，再根據(jù)患者特點(diǎn)進(jìn)行有的放矢的心理疏導(dǎo)。

2.2 用藥指導(dǎo) 用藥前給予用藥指導(dǎo)，卡培他濱825 mg/m2，每天2次，第1～14天。嚴(yán)格要求患者按時(shí)、按量服用卡培他濱片劑，早餐和晚餐后半小時(shí)內(nèi)服用，服藥時(shí)避免將藥物碾碎，服用藥物時(shí)盡量多飲水，確保每天飲水量在2 500 mL以上，以促進(jìn)藥物排泄，減少藥物對人體的不良反應(yīng)。不宜與牛奶、果汁和茶同飲。卡培他濱引起的腹瀉有時(shí)比較嚴(yán)重，對出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并密切監(jiān)護(hù)。告知患者服藥期間進(jìn)食清淡、少渣、易消化的食物。

2.3 手足綜合征的護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體保暖;溫水洗手和足，防冷水刺激;避免使用粗硬的織物，避免陽光直射、強(qiáng)冷風(fēng)吹，睡覺時(shí)宜用枕頭墊高上下肢，促進(jìn)肢體的靜脈回流;囑患者不要搔抓局部皮膚及撕去脫屑，避免使用刺激性藥物涂抹;局部皮膚出現(xiàn)水泡后要防止水泡破裂并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。維生素B6可以有效地緩解癥狀。

2.4 骨髓抑制的護(hù)理 除遵照醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞刺激因子等對癥處理外，應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新，限制探視，防止交叉感染，嚴(yán)格無菌操作，每日紫外線消毒2次，每次30 min，并定期做空氣培養(yǎng)，每日用1∶500含氯消毒液擦洗地面、窗臺等。囑患者注意保暖，預(yù)防感冒。給予易消化吸收營養(yǎng)豐富的高蛋白、高維生素、高熱量飲食?；颊咄肟瓴颓昂笾蠓邢?，食物經(jīng)微波爐加熱15 min后食用。囑患者減少活動，避免意外碰撞，用軟毛牙刷刷牙，注意有無出血傾向。避免使用阿司匹林或含阿司匹林的藥物，應(yīng)用升血小板藥物，必要時(shí)輸注血小板。貧血時(shí)應(yīng)適當(dāng)休息，可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，明顯時(shí)應(yīng)輸注紅細(xì)胞，必要時(shí)吸氧。

2.5 惡心、嘔吐的護(hù)理 一般常用托烷司瓊5 mg化療前30 min靜脈輸注，嘔吐嚴(yán)重者可應(yīng)用甲氧氯普胺及地塞米松。同時(shí)調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)清淡、易消化、含維生素豐富的飲食，避免辛辣刺激食物?；熎陂g多飲溫開水，以減輕藥物對消化道黏膜的刺激。嘔吐嚴(yán)重者禁水、禁食4～6 h，觀察生命體征及監(jiān)測水電解質(zhì)平衡狀態(tài)，靜脈營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡。

2.6 放射性直腸炎的護(hù)理 交待患者注意休息，避免疲勞;有充足的睡眠;養(yǎng)成定時(shí)定量進(jìn)食及按時(shí)排便的良好習(xí)慣;避免進(jìn)食高纖維素或其他對腸壁有刺激性的食物，宜少渣、低脂、少甜食及產(chǎn)氣的食物;防止呼吸道感染所致的咳嗽等原因引起腹壓過高;積極防治便秘，保持會陰部清潔，便后用溫水洗凈、擦干。腹瀉嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑使用止瀉藥，思密達(dá)3 mg口服，3次/d，直至腹瀉停止。必要時(shí)予輸液糾正水電解質(zhì)紊亂。出現(xiàn)便血時(shí)，云南白藥0.5 g口服，4次/d止血治療。

2.7 放射性膀胱炎的護(hù)理 放射性膀胱炎臨床表現(xiàn)為排尿困難，伴有尿急、尿頻、尿痛等癥狀，也可為無痛性血尿。囑患者照射時(shí)保持膀胱充盈，平時(shí)多飲水，必要應(yīng)用膀胱沖洗治療。

2.8 造瘺口護(hù)理 保護(hù)造瘺口周圍皮膚衛(wèi)生，及時(shí)清除腸瘺分泌物，更換造口袋時(shí)用紗布及溫開水清洗造口及其周圍皮膚，由內(nèi)向外擦，再徹底擦干。保持局部通風(fēng)透氣，消除異味。

3 結(jié)果

3.1 近期療效 31例患者均完成化療2～6個(gè)周期，能進(jìn)行療效評價(jià)及不良反應(yīng)的評定。其中CR 5例，PR 20例，總有效率為80.65%。

3.2 不良反應(yīng) 31例中主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、手足綜合征、惡心嘔吐、腹瀉、放射性直腸炎及膀胱炎等。治療過程有8例完成4～6個(gè)周期化療的患者出現(xiàn)手足綜合征，6例患者出現(xiàn)骨髓抑制，12患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，3例患者出現(xiàn)放射性腸炎，1例出現(xiàn)放射性膀胱炎，經(jīng)積極治療及綜合護(hù)理后好轉(zhuǎn)。本組患者治療過程均順利，沒有因不良反應(yīng)延長治療時(shí)間，無不良反應(yīng)相關(guān)死亡。不良反應(yīng)見表1。

表1 卡培他濱聯(lián)合螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療治療晚期直腸癌的不良反應(yīng)(例)

4 討論

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期，常以綜合治療主。局部晚期直腸癌是指局部腫瘤巨大、浸潤盆壁、腫瘤固定、失去了手術(shù)機(jī)會的直腸癌，對于這部分患者同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，一部分患者通過同步放化療可使局部病理分期降低，使不能手術(shù)患者變?yōu)榭梢允中g(shù)，使治愈的可能性提高;對同步放化療無反應(yīng)的患者，則治療僅為姑息性，治療的目的僅為緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者大多數(shù)已失去手術(shù)機(jī)會。復(fù)發(fā)患者往往有骶叢神經(jīng)刺激癥狀，如會陰區(qū)下墜感，會陰部疼痛，臀部疼痛，下肢痛，便血及分泌物增多等。對于這部分患者行同步放化療可以緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，延長生命。

卡培他濱是新一代口服氟尿嘧啶類藥物，藥理機(jī)制是其克服了應(yīng)用傳統(tǒng)藥物不能區(qū)分正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的弊病，可以高濃度的聚集于腫瘤細(xì)胞，故具有靶向抗腫瘤的作用［3］。卡培他濱單藥一線治療晚期結(jié)直腸癌客觀有效率達(dá)l8.9%，無進(jìn)展生存期為5.2個(gè)月，總生存達(dá)13.2個(gè)月［4］?？ㄅ嗨麨I在晚期結(jié)直腸癌姑息治療中的地位已不可動搖［5］。螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(TOMO Therapy)集IMRT(調(diào)強(qiáng)放射治療)和IGRT(圖像引導(dǎo)放射治療)于一體，以螺旋CT旋轉(zhuǎn)掃描方式，結(jié)合高科技計(jì)算機(jī)斷層影像導(dǎo)航調(diào)校，能夠通過提高腫瘤靶體積照射劑量而取得較好的局部控制率，同時(shí)降低正常器官如膀胱、小腸、股骨頭等的照射劑量，從而減輕放療副反應(yīng)。卡培他濱聯(lián)合放射治療能夠有效降低直腸癌的病理緩解率，同時(shí)可降低卡培他濱的口服劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率［6-7］?？ㄅ嗨麨I聯(lián)合放射治療作直腸癌聯(lián)合放化療的標(biāo)準(zhǔn)方案?？ㄅ嗨麨I治療的劑量限制性毒性主要是手足綜合征(HFS)，文獻(xiàn)報(bào)道總發(fā)生率低者約30%［8］，高者達(dá)64.8%［9］。卡培他濱治療后出現(xiàn)HFS反應(yīng)者，臨床上有更高的客觀緩解率，并有增加疾病控制率的趨勢［5］。

本研究通過聯(lián)合應(yīng)用卡培他濱及螺旋斷層放射治療系統(tǒng)調(diào)強(qiáng)放射治療，并結(jié)合有效的護(hù)理措施，結(jié)果總有效率為80.65%。在不良反應(yīng)中，手足綜合征發(fā)生率為34.78%，放射性直腸炎發(fā)生率為9.68%，未出現(xiàn)3級以上不良反應(yīng)。先進(jìn)的放療技術(shù)和有效的護(hù)理措施能有效減輕放化療的毒副反應(yīng)，緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，有利于患者的預(yù)后和康復(fù)，延長患者生命。

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