田 悅，郭善斌

躁動是小兒全麻蘇醒期常見的不良反應，可增加監(jiān)測、護理難度，導致手術部位出血、骨折復位失敗、墜床等意外，嚴重者還可能拔出身體各種治療導管，出現(xiàn)喉痙攣、支氣管痙攣，甚至心跳驟停，給患者帶來傷害［1-3］。本研究應用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛預防小兒蘇醒期躁動，觀察其效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年4－6月?lián)衿谛泄钦坶]合復位的患兒40例，年齡2～5歲，體重10～25 kg，手術時間30～60 min?；颊咝g前生長發(fā)育正常，無心肺肝腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術前24 h內(nèi)未用過鎮(zhèn)靜催眠藥。將40例患兒隨機分為聯(lián)合用藥組和對照組，每組20例。聯(lián)合用藥組男15例，女5例;對照組男13例，女7例。

1.2 麻醉方法 所有患兒均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉［4］。術前禁食6 h，禁水4 h。術前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，入手術室后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、心率、血氧飽和度、呼氣末氣體濃度，同時開放靜脈。聯(lián)合用藥組患兒麻醉誘導前靜脈給予酮咯酸氨丁三醇(商品名:尼松，魯南制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格:30 mg/支)0.5 mg/kg聯(lián)合曲馬多0.8 mg/kg;對照組患兒麻醉誘導前給予曲馬多0.8 mg/kg。麻醉誘導方式:芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，靜脈注射。誘導成功后予氣管插管，機械通氣輔助呼吸。術中以維庫溴銨及吸入七氟醚維持麻醉，新鮮氣流量2 L/min(O2∶N2O=1∶1)，七氟醚吸入濃度為1.5%～2%，以心率和血壓不超過或低于基礎值的20%為宜。吸入麻醉持續(xù)到石膏固定完畢。

1.3 觀察與監(jiān)測 記錄手術時間、麻醉時間、拔管時間(從停止七氟烷吸入到拔出氣管導管的時間)。蘇醒期躁動評分采用五點分級法［5］，0分:嗜睡、呼喚睜眼;1分:清醒、安靜、合作;2分:哭鬧、需要安撫;3分:煩躁、哭鬧嚴重、不能安撫，但不需要制動;4分:煩躁不安、定向力喪失、需要按壓制動。其中大于2分為躁動陽性，2分為輕度躁動，3分為中度躁動，4分為重度躁動。記錄PACU停留時間及術后惡心嘔吐、低氧血癥(SpO2＜90%)等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，經(jīng)Leven方差齊性檢驗后采用兩樣本t檢驗。本實驗計數(shù)資料為有序變量，采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般情況比較 兩組患兒一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況和麻醉時間、手術時間比較

2.2 兩組蘇醒期恢復情況比較 兩組患兒蘇醒 期恢復情況比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3 不良反應 聯(lián)合用藥組與對照組發(fā)生惡心嘔吐分別為2例(10%)和3例(15%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組術后均未發(fā)生低氧血癥。

3 討論

患者術后躁動發(fā)生率為5.3%，而兒童的術后躁動發(fā)生率約為18%，發(fā)生術后躁動的危險因素包括學齡前兒童、焦慮、疼痛、手術類型、吸入性麻醉藥、術后是否有父母陪伴、快速蘇醒后的定向力障礙等［1-3］。針對以上危險因素，目前臨床采用多種方法來預防術后躁動的發(fā)生，如阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎類鎮(zhèn)靜藥以及抗焦慮藥物等。在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，如降低周圍致敏、阻滯傷害感受的傳入或降低中樞興奮性等，可減少或消除由傷害引起的疼痛，達到超前鎮(zhèn)痛的目的，從而減少術后躁動的發(fā)生［6］。非甾體類藥物可通過降低外周環(huán)氧合酶和前列腺素合成酶活性，減少痛覺神經(jīng)對內(nèi)源性炎性因子的反應，抑制外周敏感化，達到超前鎮(zhèn)痛的目的［7］。酮咯酸氨丁三醇是臨床上第一個可供注射的非甾體類抗炎藥，不作用于阿片受體，無成癮性及呼吸抑制，可用于小兒急性痛或術后鎮(zhèn)痛。曲馬多是一種人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥，除選擇性激動μ受體外，還可影響中樞神經(jīng)遞質，發(fā)揮獨特的鎮(zhèn)痛作用［8-9］。曲馬多超前鎮(zhèn)痛可降低小兒全麻術后躁動發(fā)生率，但酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛對小兒蘇醒期躁動的影響還鮮有報道。本研究中聯(lián)合用藥組在麻醉誘導前靜注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg和曲馬多0.8 mg/kg，拔管時間、PACU停留時間和術后不良反應與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，而對蘇醒期躁動的影響則明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。本實驗麻醉維持應用七氟烷，患者均為學齡前兒童，是因為七氟烷麻醉后小兒術后躁動發(fā)生率較高。郝潔等［10］發(fā)現(xiàn)，與嬰兒和學齡兒童相比，學齡前兒童在吸入七氟烷全身麻醉下術后躁動發(fā)生率更高。綜上所述，酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg和曲馬多0.8 mg/kg超前鎮(zhèn)痛可減輕小兒術后躁動，效果優(yōu)于單獨應用曲馬多，且不影響拔管時間和PACU停留時間，值得臨床推廣。

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