梁衛(wèi)東 徐王兵 李曉芳 宋穎軍 龔劍斌 陳寶國 邱麗英

（江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006）

股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femoral head, ONFH）是骨科領(lǐng)域至今未取得滿意療效的疑難疾病之一，早期癥狀性股骨頭壞死在臨床上得不到及時正確的治療，隨著其病程進展必然形成股骨頭塌陷及嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)炎。對股骨頭缺血性壞死進行早期干預(yù)，可延緩或終止其病程改變。早期股骨頭壞死的治療方法有很多，如：髓芯減壓術(shù)、帶蒂或不帶血管蒂的植骨術(shù)、股骨近端粗隆部截骨術(shù)及中醫(yī)藥治療，雖然均能取得一定療效，但手術(shù)治療有各種手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。我們在臨床上使用體外沖擊波治療早期股骨頭缺血性壞死，希望探查另一種有效、無創(chuàng)、簡單的治療方法。

1 資料與方法

1.1 病例入選排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)X線及MRI綜合評判，依據(jù)骨循環(huán)研究會（Association Research Circulation Osseous,ARCO）分類中心的股骨頭缺血性壞死Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者。排除：（1）有精神疾患，自控力差的患者；（2）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或代謝疾病，裝入心臟起搏器的患者；（3）骨骼發(fā)育未成熟者；（4）IV期股骨頭缺血性壞死患者；（5）既往或現(xiàn)在存在感染的患者；（6）年齡大于70歲的患者。

1.2 一般資料 自2009年1月～2011年6月間，共收治符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者21例（26髖），男性15例（16髖），女性6例（10髖）；有明確病因（包括外傷、激素及酗酒）18例（23髖），無明確病因3例（3髖）；患者年齡38～68歲，平均56歲。本組病人21例（26髖）均得到隨訪，隨訪時間8～26個月，平均15.6個月。

1.3 治療方法 治療前所有入選病人進行體格檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C-反應(yīng)蛋白、心電圖、胸部正位片，交代沖擊波治療的各項事項，患者X線及MRI作為股骨頭缺血性壞死的診斷依據(jù)。沖擊波使用：患者仰臥手術(shù)臺，患髖處于外展10°中立位，在腹股溝區(qū)標(biāo)記股動靜脈走行。X線定位顯示股骨頭缺血性壞死部位與沖擊波治療點相對應(yīng)，一次選3～4個點進行沖擊波治療。應(yīng)用專科高能沖擊波治療，依患者耐受程度及病情選用不同的沖擊方法，一般外地及門診病人選一次足量法，住院病人選少量多次法。一次足量法，以股骨頭缺血性壞死區(qū)及其邊緣為沖擊點，選4個沖擊點，每個沖擊點沖擊1 500次，能量密度為0.3～0.35 mJ/mm2；少量多次法，以股骨頭缺血性壞死區(qū)及其邊緣為沖擊點，選3個沖擊點，每個沖擊點沖擊1 000次，共沖擊3 000次，能量密度為0.2～0.25 mJ/mm2，每次治療間隔3 d，共治療3次，總共沖擊9 000次。術(shù)后3 d觀察腹股溝區(qū)有無腫脹及瘀斑，觸摸股動脈搏動是否正常。

對于單側(cè)股骨頭壞死的患者，我們提倡術(shù)后患者雙拐，患肢部分負(fù)重10～15 kg，4～6周逐漸增加負(fù)重，3個月后可逐漸棄拐行走；對雙側(cè)股骨頭壞死的患者，提倡術(shù)后以輪椅助行為主，患肢適當(dāng)負(fù)重10～15 kg，棄拐行走時間應(yīng)較單側(cè)壞死病人適當(dāng)延長4～6周；對于ARCOⅢ期患者也應(yīng)適當(dāng)延長負(fù)重時間。

1.4 評價方法 患者于治療后3、6、12個月進行隨訪，以后每年1次。臨床評估包括：疼痛評分、髖關(guān)節(jié)Harris評分。疼痛采用視覺模擬評分，范圍0～10，0表示無疼痛，10表示嚴(yán)重疼痛；Harris評分包括疼痛、功能、活動能力和活動范圍等方面的評分。治療前及治療后3、6、12個月行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，以后每半年1次。X線檢查的優(yōu)點是直觀、相對廉價，可以觀察關(guān)節(jié)面的塌陷、關(guān)節(jié)間隙及病變大小的改變。治療前及治療后6、12個月進行MRI掃描，對于有條件的患者我們建議治療后每年進行1次髖關(guān)節(jié)的MRI檢查。MRI檢查的優(yōu)點是可以觀察壞死區(qū)水腫的情況、股骨頭軟骨的光滑程度、關(guān)節(jié)腔是否有積液，可進一步了解缺血的修復(fù)重建狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 治療前后比較采用Student t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。研究的目的是了解沖擊波治療在緩解髖關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)功能方面的作用，沖擊波治療是否能延緩股骨頭缺血性壞死的病理改變。

2 結(jié)果

治療前后疼痛評分、Harris評分結(jié)果見表1。沖擊波治療后各個時間疼痛評分、Harris評分與治療前比較均有明顯改善（P＜0.01）。治療前后影像學(xué)分期改變：治療后12個月隨訪，MRI顯示各期病變在分期內(nèi)除3例加重外，其余病例有改善。見表2。

表1 沖擊波治療前后患者疼痛評分、Harris評分結(jié)果 (S) 分

表1 沖擊波治療前后患者疼痛評分、Harris評分結(jié)果 (S) 分

注：與治療前比較，*P＜0.01。

治療前 3個月 6個月 12個月患髖數(shù) 26 26 26 26疼痛評分 4.5±2.9 1.6±1.2* 0.8±1.0* 0.3±0.5* Harris評分 77.5±13.6 91.3±11.2* 94.2±9.6* 97.1±3.2*

表2 治療前后影像學(xué)ARCO分期改變 髖數(shù)

3 討論

20世紀(jì)八十年代德國醫(yī)生首先使用高能量沖擊波治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石取得成功，1988年Graff在動物實驗過程中意外發(fā)現(xiàn)體外沖擊波有促骨作用[1]，從20世紀(jì)90年代開始，在全世界尤其是歐洲對體外沖擊波治療骨折延遲愈合、骨不連及軟組織損傷進行了較深入的基礎(chǔ)和臨床研究[2]，形成了骨肌系統(tǒng)疾病的體外沖擊波治療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）。實踐證明，沖擊波進入機體治療部位后，由于治療部位的組織結(jié)構(gòu)不同，沖擊波會對軟組織、骨骼組織及組織界面產(chǎn)生不同程度的機械應(yīng)力刺激效應(yīng)，在軟組織沖擊部位可促進新生毛細血管形成及增加血管外周的巨噬細胞的數(shù)量，有利于炎癥物質(zhì)的吸收，促進損傷的愈合；沖擊波還可以通過神經(jīng)軸突強刺激而抑制疼痛向中樞傳導(dǎo)，從而起到鎮(zhèn)痛的作用，可使因疼痛而造成的骨骼肌和平滑肌的緊張也隨之得到緩解。這就可以解釋沖擊波治療后，患者疼痛好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動度改善，Harris評分提高。在骨骼組織沖擊波可造成不同密度硬化骨與正常骨之間能力梯度差及損傷力，在沖擊部位產(chǎn)生微骨折，形成新的血腫和炎癥，刺激骨髓細胞形成，激活成纖維細胞和成骨細胞的活性。在分子水平?jīng)_擊波能增加骨缺血壞死區(qū)骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）的表達，加強誘導(dǎo)成骨作用，促進骨痂形成，有利于壞死區(qū)骨組織的改進，加快骨折愈合。這也可以解釋有3例病人進展為Ⅳ期，但患者沒有嚴(yán)重的臨床癥狀。

早期的股骨頭缺血壞死有扶拐不負(fù)重治療，治愈率約為15%；還有微創(chuàng)的髓芯減壓，髓芯減壓能有效緩解早期骨壞死的自然過程，但不能解決股骨頭修復(fù)；帶血管蒂骨移植技術(shù)要求高，有血栓形成可能，成功率50%～70%；而沖擊波治療作為一種非手術(shù)治療，在這種病人中治療較為滿意[3～4]。在臨床上我們觀察到?jīng)_擊波治療后，患者的骨關(guān)節(jié)積液及股骨頭內(nèi)下T2像的水腫高信號明顯改善，影像學(xué)的改善又在客觀上能緩解股骨頭壞死的病變過程[5～6]?？傊?，沖擊波治療作為一種非手術(shù)治療，對早期股骨頭缺血壞死尤其是ARCOⅠ、Ⅱ期有良好的臨床療效。沖擊波治療可延緩股骨頭缺血壞死的病理改變，提高患者的生活質(zhì)量，其具有安全、低廉、方便的治療特點，具有較高的重復(fù)性及可操作性，進一步深入研究需設(shè)立對照組橫向比較及多中心治療隨訪。

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