鐘利平 王水華 劉永芳

（江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院 九江332000）

膜性腎病是臨床上常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，特發(fā)性膜性腎病是構(gòu)成中年患者原發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)疾病，發(fā)病高峰年齡為40～50歲，小于16歲的患者僅占1%，男女比例約為2:1[1]。國(guó)外報(bào)道占原發(fā)性腎病綜合征的30%～40%，居首位。在臨床治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)膜性腎病II期療效較好，膜性腎病III～V期，治療效果不佳。本院2011年3月～2012年3月應(yīng)用西藥聯(lián)合中藥湯劑治療膜性腎病II期60例，同時(shí)觀察單獨(dú)運(yùn)用西醫(yī)治療膜性腎病II期30例，發(fā)現(xiàn)中西結(jié)合療效明顯優(yōu)于單獨(dú)西醫(yī)治療?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 90例膜性腎病II期患者，均為本院2011年3月～2012年3月住院病人，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組60例，男28例，女32例；年齡18～58歲，平均36歲。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡24～56歲，平均35歲。兩組一般資料有可比性（P＞0.05）。90例膜性腎病II期患者均行腎活檢病理檢查，光鏡下示基底膜彌漫性增厚，上皮下多數(shù)嗜復(fù)紅蛋白沉積，基底膜釘突形成。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兩組病例均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）臨床表現(xiàn)為腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥），或無(wú)癥狀、非腎病范圍的蛋白尿；（2）可伴少量鏡下血尿；（3）部分患者伴高血壓或腎功能損害；（4）尿蛋白定量大于3.5 g/L，血漿蛋白低于30 g/L，高脂血癥；（5）腎活檢病理：腎小球毛細(xì)血管袢基底膜增厚，上皮下可見(jiàn)顆粒狀的嗜復(fù)紅蛋白沉積，釘突形成；（6）既往腎臟病史并排除其它腎小球疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血小板減少性紫癜、乙肝病毒感染等。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 托烷司瓊4 mg，每日1次，連用4次為1個(gè)療程，加入5%葡萄糖100 mL中靜脈滴注；甲基強(qiáng)的松龍沖擊：500 mg加入5%葡萄糖250 mL中靜滴，每日1次，連用4次為1個(gè)療程，療程結(jié)束后給予強(qiáng)的松10～20 mg/d，維持1～2周；氮芥3 mg，以生理鹽水5 mL稀釋后立即靜脈注射，每日1次，連用4次為1個(gè)療程，密切觀察血象，當(dāng)WBC低于4×109/L則暫緩使用；燈盞花素50 mg加入5%葡萄糖250 mL中靜脈滴注，每日1次，連用4次為1個(gè)療程，使用前后均測(cè)纖維蛋白原、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，有異?；蛴谐鲅獌A向如新鮮皮紫癜或大便潛血陽(yáng)性等，暫緩使用。如有感染，則先控制感染，使用前后均查三大常規(guī)、血糖、尿素氮、肌酐、血漿蛋白、24 h尿蛋白定量，兩療程間隔10～15 d，一般不超過(guò)3個(gè)療程。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥參芪地黃湯，組方：黨參20 g，黃芪12 g，熟地10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，澤瀉6 g，茯苓10 g，日1劑，水煎，分2次服，14 d為1個(gè)療程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)。

2 療效觀察

2.1 療效評(píng)判 根據(jù)《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》。（1）完全緩解：臨床癥狀及體征完全消失，尿蛋白（－），24 h尿蛋白小于0.1 g，腎功能正常；（2）部分緩解：臨床癥狀及體征基本消失，尿蛋白（－），24 h尿蛋白小于0.1 g，腎功能正常；（3）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征較前好轉(zhuǎn)，尿蛋白（+），24 h尿蛋白小于3.5 g，腎功能正?；虍惓?；（4）無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)減退反而加重，24 h尿蛋白較治療前增加。

2.2 臨床療效 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

3 討論

膜性腎病是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，其特征性的病理改變是腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見(jiàn)大量的免疫復(fù)合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細(xì)胞增生和局部炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征或無(wú)癥狀、非腎病范圍的蛋白尿，部分患者伴有鏡下血尿、高血壓和腎功能損害。膜性腎病確切機(jī)制雖未明，但已認(rèn)識(shí)到本病是由針對(duì)腎小球上皮細(xì)胞膜上某些抗原的自身抗體與該抗原結(jié)合后脫落并沉著于上皮細(xì)胞下，再激活補(bǔ)體引起損害，1956年Mellors和Ortega[2]首先報(bào)道了通過(guò)免疫熒光劑電鏡在膜性腎病中發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物出現(xiàn)在腎小球基地膜上皮細(xì)胞下，1978年Couser和Hoedemaeker[3]兩組研究者幾乎在同時(shí)運(yùn)用抗腎小管刷狀緣的IgG灌注分離的大鼠腎臟重復(fù)出了Heymann模型的病理改變，從而提出特發(fā)性膜性腎病不是由免疫復(fù)合物沉積造成的，而很可能是由于位于足細(xì)胞足突膜上的自身抗原與抗體結(jié)合形成的原位免疫復(fù)合物導(dǎo)致的。2002年Ronco領(lǐng)導(dǎo)的研究小組在對(duì)新生兒膜性腎病的3個(gè)家系研究中發(fā)現(xiàn)其致病抗原是位于足細(xì)胞足突膜和腎小管刷狀緣上的neutral endopeptidase，而致病抗體來(lái)自NEP缺失的母親，這是首次在人類膜性腎病患者中證實(shí)，構(gòu)成膜性腎病免疫復(fù)合物的抗原是足細(xì)胞足突膜的固有成分并與相應(yīng)抗體在原位結(jié)合[4]。膜性腎病患者的臨床自然病程差異懸殊，表現(xiàn)為三種轉(zhuǎn)歸形式，即自發(fā)緩解、持續(xù)蛋白尿伴腎功能穩(wěn)定、持續(xù)蛋白尿伴腎功能進(jìn)行性減退，因此對(duì)于膜性腎病的患者應(yīng)積極治療。本院采用激素、免疫抑制劑、活血藥物、中藥湯劑治療膜性腎病取得較好療效，但大量皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用，易導(dǎo)致腎陰虧虛，中醫(yī)認(rèn)為，腎乃水火之臟，為五臟陰陽(yáng)之根，“陰平陽(yáng)秘、精神乃治”，陰陽(yáng)平衡是維持正常生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。糖皮質(zhì)激素為腎上腺皮質(zhì)所分泌的一種激素，可以看成為“純陽(yáng)”之性，生理劑量下的糖皮質(zhì)激素具有“少火生氣”之意，在外源性激素超生理量長(zhǎng)期使用的情況下，此“純陽(yáng)”之藥易“陽(yáng)勝耗陰”，影響陰精內(nèi)斂、不能發(fā)揮其滋養(yǎng)作用而造成腎陰虛，結(jié)果大劑量激素沖擊階段易出現(xiàn)陰虛火旺證；表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、面赤身熱、心煩少寐、興奮激動(dòng)、盜汗、多毛、痤瘡、口干咽燥、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等一派陰虛火旺之象。中藥湯劑參芪地黃湯具有益氣養(yǎng)陰作用，在治療階段同時(shí)口服中藥會(huì)明顯改善患者上述陰虛癥狀，提高膜性腎病II期的治愈率。

[1]Fallk RJ,Jennette JC,Nachman PH.Primary glomerular disease[A]. Brenner BM.The kidney [M].7th ed.Philadelphia:Saunders,2004. 1 293-1 380

[2]Mellor RC,Ortega JG.Anlytical pathology III.New observations on the pathogenesis of glomerulone phritis.lipid nephrosis,periarteritis nodosa,and secondary amyloidosis in man[J].Am J Pathol,1956,32: 455-499

[3]Couser WG,Hoedemaeker DR,Stilmant MM,et al.Experimental glomerulonephritis in the isolated perfused rat kidney[J].J Clin Invest,1978,62:1 257-1 287

[4]Ronco P,Debiec H.Molecular pathomechanisms of membranous nephropathy:form Heymann nephritis to alloimmunization[J].J Am Soc Nephrol,2005,16:1 205-1 213