諶建平 胡曉陽 魏祖龍

（1江西省南昌市洪都中醫(yī)院 南昌330008；2江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 南昌330006）

肛周膿腫中醫(yī)稱之為“肛癰”，是急性的肛門直腸周圍間隙感染，為肛腸科常見的需要手術處理的急癥[1]。坐骨直腸窩膿腫是肛提肌以下最深最大的膿腫，較為常見，占肛門直腸周圍膿腫的20%～25%[2]。目前手術仍為治療肛周膿腫的最有效方法。隨著生活質量和健康意識的提高，患者對于手術質量的要求也逐漸提高，我院2010年至今采用保留括約肌閉合引流術治療坐骨直腸窩膿腫，經(jīng)16例臨床對照觀察證實該術式療效滿意，能較好地保護肛門功能?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組16例中男10例，女6例；年齡16～65歲，平均33歲；病程2～15 d，平均5.9 d；單側坐骨直腸間隙膿腫11例，雙側蹄鐵形坐骨直腸間隙膿腫5例。將上述病例隨機分為治療組（8例）和對照組（8例），兩組性別、年齡、病程和膿腫類型均具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 治療組 常規(guī)術前準備，用鞍麻，麻醉成功后用肛門鏡小心探查肛管直腸，如發(fā)現(xiàn)明顯內口，則以探針由肛內探入膿腔，如未見明顯內口，則不作過多的探查。在肛緣1.5 cm外作一弧形切口，大小以能充分引流膿液為佳，用手指破壞膿腔內間隔，以避免遺留未處理的膿腔間隙。如膿腔已蔓延至對側間隙，則對側亦如上法作切口對膿腔進行對口引流。已探查清楚內口者撤除探針予橡皮筋掛浮線。膿腔予雙氧水及生理鹽水沖洗，膿腔處理干凈后準備置管，置管深度依膿腔深度而定。引流管頭部剪成弧形，并依據(jù)置管深度在引流管前部剪一個或數(shù)個側孔，馬蹄形膿腔作對口引流者兩側均需置管引流。引流管由原切口置入，靠近切口一端，深度為引流管抵膿腔最高點回撤0.5 cm為宜，此管作為主管。為引流通暢，另作一輔管置入，引流管準備同前，只是較主管置入淺，只要深達膿腔即可。引流管靠近切口一端縫合固定，余下切口予間斷縫合關閉，已掛浮線則將浮線靠近引流管放置，術畢。術后第2日始每日上、下午用生理鹽水沖洗膿腔各1次。為方便患者活動，非沖洗時間，輔管可接引流袋，主管予折疊閉合。術后根據(jù)膿腔大小及患者膿腔填塞程度，引流管留置2～4周，視膿腔生長情況逐步撤管。膿腔填滿后，有浮線患者可予拆除浮線，不需緊線。

1.2.2 對照組 采用經(jīng)典的切開引流術，術后用雷夫諾爾紗條換藥。

1.3 評價標準 兩組患者術后觀察半年，切口愈合未復發(fā)者為治愈，形成肛瘺者按肛瘺處理，低位肛瘺予以切開術，高位肛瘺予以掛線術。肛瘺術后觀察半年，切口愈合未復發(fā)者為痊愈。為了更好更客觀地評估總療效，我們還對相應觀察指標進行量化，評定分值，包括肛門功能情況、愈合后瘢痕面積及治療時間。

1.3.1 肛門功能計分 肛門功能正常：1分；有正常的排便控制，但偶有少量糞便或糞液污染內褲：2分；對固體、半固體大便可控制，但對液體大便無法控制：3分；不能區(qū)別直腸內容物性狀，排便控制完全喪失：4分。

1.3.2 瘢痕面積記錄方法 用透明薄膜直接均勻敷貼于瘢痕上，以極細記號筆描繪邊緣，再將薄膜鋪于心電圖描記紙上，計算出具體數(shù)值，以cm2計算[3]。

1.3.3 治療時間 為膿腫手術到創(chuàng)面痊愈時間，形成肛瘺者為膿腫手術到膿腔縮小形成瘺管的時間+肛瘺手術到創(chuàng)面痊愈時間。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 治療結果

兩組患者均治愈，治療組3例1次治愈，5例2次治愈，其中1例形成高位肛瘺；對照組均2次治愈，其中2例形成高位肛瘺。具體結果見表1。經(jīng)t檢驗，兩組瘢痕面積和療程有明顯差異（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。本研究不足之處在于目前病例較少，還有待于進一步檢驗本方法療效，且缺乏精確肛門功能檢查手段，如肛門直腸測壓檢查，不能精確評價肛門功能。

表1 兩組患者痊愈時療效對比 (S)

表1 兩組患者痊愈時療效對比 (S)

組別 n 瘢痕面積（cm2） 肛門功能評分(分) 療程（d）治療組 8 1.61±0.41 1.00±0.00 36.75±12.97對照組 8 3.18±0.94 1.13±0.35 56.63±9.05 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

肛周膿腫中醫(yī)稱之為“肛癰”，是一種常見的急性肛門直腸周圍間隙感染。坐骨直腸間隙位于肛門直腸兩側，為成對楔狀腔隙，其容積60～90 mL，是肛提肌下間隙中最大最重要的間隙。間隙的尖向上為盆膈下筋膜與閉孔筋膜的會合處，底為肛門三角區(qū)的皮膚和淺筋膜，外側壁為坐骨結節(jié)、閉孔內肌及其筋膜，內側壁為肛門外括約肌、肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜，后壁為臀大肌和骶結節(jié)韌帶，前壁為尿生殖膈。內外兩側壁的前后端均以銳角相接，形成前后兩個隱窩，前隱窩位于肛提肌與尿生殖膈之間，后隱窩在尾骨肌、骶結節(jié)韌帶和臀大肌之間。左右坐骨直腸間隙的內側壁在后方相連續(xù)，借肛管后深間隙相交通。坐骨直腸間隙的前后徑平均為6～8 cm，寬2～4 cm，深6～8 cm。坐骨直腸間隙與皮下間隙直接交通，還可沿聯(lián)合縱肌的中央腱纖維隔與中央間隙相通，通過縱肌外側隔或括約肌間外側隔或外括約肌淺部肌束間纖維與括約肌間間隙交通。此間隙還可向前延伸至尿生殖膈以上，向后內側經(jīng)肛管后深間隙與對側坐骨直腸間隙相通[4]。坐骨直腸窩膿腫是肛提肌以下最深最大的膿腫，較為常見，占肛門直腸周圍膿腫的20%～25%。初起時患者有比較模糊的肛門或直腸疼痛墜脹，但周身癥狀頗為顯著，如頭痛、倦怠，進而發(fā)熱惡寒，隨著炎癥的增劇，癥狀逐漸加重，臀部大片紅腫，明顯觸痛，患臀腫大使患者行動不便，排便時劇烈疼痛，有時影響排尿。此型膿腫向皮膚穿破，形成彎曲肛瘺，有時向兩側蔓延形成蹄鐵型肛瘺。目前，手術仍為治療肛周膿腫的最有效方法。肛周膿腫手術方法可分為括約肌切斷術式、保留括約肌術式和掛線術式，主要有：單純切開引流術、放射狀多切口引流術、保存括約肌一次根治術、內口縫合提膿化腐保存括約肌術、掛線引流術、切開掛線術和掛浮線術等[5]，還有：切掛花瓣樣引流根治術[6]、雙套管引流術[7]、隧道式拖線術[8]、生物蛋白膠封堵術[9]。目前臨床流行肛周膿腫一次性根治術，對于位置較高的膿腫，術中不可避免損傷部分內外括約肌，雖不至于產(chǎn)生嚴重之肛門失禁，但術后遺留肛門鎖眼樣畸形，不能完全的氣體控制，甚至溢液也不少見。另外，即使進行了肛周膿腫一次性根治術，也不能保證不形成肛瘺。雖然大便失禁并不危及生命，但它卻是一種創(chuàng)傷性的而且通常會喪失功能的疾病。雖有報道認為超過65歲的人群中大便失禁的發(fā)病率僅為1%左右，但實際上內褲被污染、排氣失禁和排便不能控制可能是相當普遍的癥狀[2]。隨著對肛管解剖結構研究的逐漸深入及人們對高標準生活質量的追求，微創(chuàng)和保護肛門功能理應成為肛門手術必須遵循的準則，甚至為保持肛門功能而放棄治療一些復雜性肛瘺，部分患者的“帶瘺生存”是一種更積極的態(tài)度。

本研究的目的是運用保留括約肌閉合引流術，在治療坐骨直腸窩膿腫時盡量不傷及括約肌，充分引流使膿腔縮小，形成低位的經(jīng)括約肌肛瘺，為下一步的肛瘺治療打下良好的基礎，以保存肛門功能。同時由于對膿腔沖洗徹底，故有一部分患者還能一次性治愈，這是本方法的一大優(yōu)勢。保留括約肌閉合引流術傾向治療一些位置高、范圍大的肛周膿腫，包括肛提肌上膿腫和肛提肌下的坐骨直腸窩膿腫，因肛提肌上膿腫較為少見，為使研究結果客觀具可比性，故本研究只納入了坐骨直腸窩膿腫。由于坐骨直腸間隙的上界為肛提肌，而肛提肌呈穹窿狀，一個嚴重的坐骨直腸窩膿腫其侵犯平面可超越肛提肌水平，故此類膿腫形成肛瘺一般較為復雜，待后期治療容易造成內外括約肌的損傷，對肛門功能危害較大。據(jù)一組367例高位復雜性肛瘺術后病例資料統(tǒng)計，污糞和肛門控制不良的發(fā)生率是45%（氣體和液體的泄漏），其中27%的患者需預防性使用襯墊，較嚴重的大便失禁發(fā)生率是6.7%[10]。所幸本研究之中的兩組患者肛周膿腫均得到了及時地治療，未形成高位復雜肛瘺，使肛門功能的損害降到了比較低的水平。

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