吳家利 米勇 王銳 劉艷芳

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 烏魯木齊830000）

梨狀肌綜合征是由于梨狀肌解剖變異或因外傷、勞損等原因引起充血、水腫、痙攣、肥厚，刺激或壓迫坐骨神經(jīng)，引起以一側(cè)或雙側(cè)臀部酸脹、疼痛，伴大腿后側(cè)或小腿后外側(cè)放射性疼痛，甚至活動(dòng)受限等為主的臨床綜合征[1]。綜觀近年關(guān)于針灸與推拿治療梨狀肌綜合征的文獻(xiàn)報(bào)道，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)較為簡(jiǎn)單，大部分缺乏隨機(jī)雙盲對(duì)照，觀察指標(biāo)單一和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)陳舊，導(dǎo)致研究的合理性和有效性缺乏科學(xué)評(píng)價(jià)。為此，我科從2010年8月～2012年4月收集梨狀肌綜合征40多例，完整資料的30例分別予針灸與推拿治療?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例梨狀肌綜合征患者均為我院針灸科與推拿科門(mén)診患者，按就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為針灸和推拿組各15例。針灸組中男8例，女7例；年齡26～76歲，平均（42.43± 15.63）歲；病程3 d～7個(gè)月，平均（56.73±51.28）d；輕度2例，中度10例，重度3例。推拿組中男10例，女5例；年齡23～67歲，平均（40.45±17.80）歲；病程2 d～8個(gè)月，平均（58.13±55.06）d；輕度3例，中度10例，重度2例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。（1）有外傷或受涼史；（2）常發(fā)生于中老年人；（3）臀部疼痛，嚴(yán)重者患側(cè)臀部呈持續(xù)性“刀割樣”或“燒灼樣”劇痛，多數(shù)伴有下肢放射痛、跛行或不能行走；（4）臀部梨狀肌部位壓痛明顯，并可觸及條索狀硬結(jié)，直腿抬高在60°以內(nèi)疼痛明顯，超過(guò)60°后疼痛減輕，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腰椎間盤(pán)突出癥、臀上皮神經(jīng)損傷和骶髂關(guān)節(jié)炎等疾病引起的腰腿痛；（2）患處局部感染者；（3）不能耐受針刺治療或暈針者；（4）拒絕或隨意中止和更換治療方案者。

1.4 治療方法

1.4.1 針灸組 取穴：以環(huán)跳穴為頂點(diǎn)作一個(gè)向外側(cè)邊長(zhǎng)為1寸的等邊三角形，另兩點(diǎn)定為上環(huán)跳穴、下環(huán)跳穴。取股骨大轉(zhuǎn)子與第3骶孔連線上、中1/3交界處取1穴，定為梨狀穴，梨狀穴上、下1寸各取1穴，定為上、下梨狀穴?；颊吒┡P位，充分暴露治療部位。常規(guī)消毒后，先用0.35 mm×75 mm毫針刺患側(cè)環(huán)跳穴，向外下方向刺入50～70 mm，務(wù)必使針感向小腿外側(cè)放射，再用0.35 mm×75 mm毫針依次刺入上、下環(huán)跳穴，刺激時(shí)患者明顯感覺(jué)酸脹或麻；然后用0.35 mm×75 mm毫針刺梨狀穴，向外下方刺入50～70 mm，務(wù)必使針感向小腿放射，再用0.35 mm×75 mm毫針依次刺入上、下梨狀穴，刺激時(shí)患者明顯感覺(jué)酸脹或麻。在環(huán)跳穴和梨狀穴兩穴針柄插上2 cm艾條，從下端點(diǎn)燃，下墊硬板紙以防燙傷，每穴灸2壯，熱度以患者耐受、不灼傷皮膚為度，上、下梨狀穴和上、下環(huán)跳穴分別接G66805-2型電針儀 [上海高新醫(yī)療器械公司，標(biāo)準(zhǔn)號(hào)Q/CYBV24-2000，注冊(cè)號(hào)為滬藥管械(準(zhǔn))字2001第2260532]，選連續(xù)波，頻率為40 Hz，電流強(qiáng)度2 mA，電針震動(dòng)以肌肉跳動(dòng)時(shí)艾條不從針柄上震落為宜，每日1次，10次為1個(gè)療程，每療程間休息2 d，共治療2個(gè)療程。

1.4.2 推拿組 患者俯臥于治療床上，施術(shù)者先在患側(cè)臀部和下肢后側(cè)肌肉施以按揉和法（阿是穴、環(huán)跳、秩邊、委中和陽(yáng)陵泉施以按揉法，臀部和下肢后側(cè)肌肉施以法），按個(gè)體不同整個(gè)過(guò)程3～5 min，使患者有酸麻脹的感覺(jué)，達(dá)到放松肌肉作用；然后雙手拇指著力，反復(fù)拿揉臀部梨狀肌，對(duì)其痙攣或粘連結(jié)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)拿揉和彈撥促使其緩解，若其指力達(dá)不到，可用肘尖著力，進(jìn)行反復(fù)點(diǎn)揉撥壓梨狀肌處及臀部和下肢穴位8～10 min；再用手掌著力，反復(fù)按揉臀部及下肢后側(cè)肌肉和穴位，并用掌推法，反復(fù)推揉臀部及下肢后側(cè)3～5 min，進(jìn)一步放松肌肉；最后，用空心掌拍打臀部及下肢后側(cè)約1 min，以改善末梢循環(huán)和溫潤(rùn)肌膚。每次推拿20 min左右，每日1次，10次為1個(gè)療程，每療程間休息2 d，共治療2個(gè)療程。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，所得結(jié)果計(jì)量資料先做正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(S)表示，用兩樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 療效觀察

2.1 觀察指標(biāo)

2.1.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scale, VAS) 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)監(jiān)制的視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估。疼痛分級(jí)：0為完全無(wú)痛；10為疼痛的最大值，患者所能想象最為劇烈的疼痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。分別記錄每個(gè)患者治療前和治療后的最高VAS值。

2.1.2 即時(shí)止痛效果 以第1次治療后的效果作依據(jù)，止痛效果分為：即效為疼痛即刻完全消失，顯效為疼痛明顯減輕，好轉(zhuǎn)為疼痛有所改善，無(wú)效為疼痛未減輕。即時(shí)顯效率=即效率+顯效率。

2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照2001年《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》[3]中梨狀肌綜合征的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和我們長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)制定了療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀與體征完全消失，局部無(wú)壓痛，無(wú)條索狀肌束觸及，直腿抬高試驗(yàn)和梨狀肌牽拉試驗(yàn)均為陰性，下肢活動(dòng)功能正常。顯效：臨床癥狀與體征明顯緩解，疼痛顯著減輕或稍有疼痛但不影響工作，無(wú)條索狀肌束觸及，直腿抬高試驗(yàn)和梨狀肌牽拉試驗(yàn)均為陰性。好轉(zhuǎn)：癥狀和體征有所緩解，局部有壓痛，可觸及條索狀肌束，直腿抬高試驗(yàn)、梨狀肌牽拉試驗(yàn)為弱陽(yáng)性，疼痛減輕，但長(zhǎng)時(shí)間行走疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)影響工作。無(wú)效：疼痛不減輕，癥狀無(wú)明顯改善，陽(yáng)性體征無(wú)改善。

2.3 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組梨狀肌綜合征患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較 (S) 分

表1 兩組梨狀肌綜合征患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較 (S) 分

注：兩組治療前后比較，t針灸組=-11.311，P=0.000，t推拿組=-7.872，P= 0.000；兩組比較，t治療前=0.905，P=0.373，t治療后=-2.602，P=0.015。

組別 n 治療前 治療后針灸組 15 5.73±2.05 1.20±1.32推拿組 15 5.07±1.98 2.87±2.10

2.4 兩組患者即時(shí)止痛效果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組梨狀肌綜合征患者即時(shí)止痛效果比較 例(%)

2.5 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組梨狀肌綜合征患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

梨狀肌綜合征的病因主要為間接外傷和梨狀肌本身解剖變異。病理變化主要是間接外傷和梨狀肌本身解剖變異導(dǎo)致梨狀肌營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)彌漫性水腫，而使肌腹鈍厚、松軟、彈性下降等，進(jìn)而使梨狀肌上、下孔變窄，刺激和壓迫坐骨神經(jīng)、血管等組織，出現(xiàn)一系列臨床癥狀[4]。治療宜消除炎癥，促進(jìn)血液循環(huán)，使局部的充血、水腫減輕，消除對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫。我科經(jīng)多年的臨床研究證實(shí)針灸治療梨狀肌綜合征具有明顯臨床療效[5]。近年關(guān)于推拿手法治療梨狀肌綜合征的研究層出不窮，有學(xué)者認(rèn)為推拿手法治療的目的是緩解梨狀肌痙攣、改善局部血液循環(huán)、消除局部水腫、解除周圍神經(jīng)壓迫[6]。也有人認(rèn)為推拿手法作用產(chǎn)生的復(fù)合感覺(jué)刺激，促進(jìn)局部血流增加，增快局部新陳代謝，使腫脹消退、痙攣解除、肌束張力下降，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[7]。為此，我們通過(guò)精心的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，科學(xué)客觀的數(shù)據(jù)收集和處理，探討兩種治法對(duì)梨狀肌綜合征的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示：（1）兩組治療前疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，兩組治療前后自身疼痛VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），說(shuō)明兩種方法對(duì)梨狀肌綜合征均有很好止痛效果，但兩組治療后VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明針灸組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于推拿組。（2）對(duì)梨狀肌綜合征的有效率針灸組高于推拿組，但有效率差距不大，說(shuō)明兩種方法對(duì)梨狀肌綜合征都有很好療效。（3）對(duì)梨狀肌綜合征的即時(shí)顯效率，針灸組明顯高于推拿組。為什么會(huì)出現(xiàn)這種結(jié)果?通過(guò)分析，我們總結(jié)出主要兩方面的原因：一方面可能與梨狀肌解剖位置有關(guān)，因?yàn)槔鏍罴橥尾可顚蛹∪?，推拿手法很難在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到明顯緩解梨狀肌痙攣和改善局部血液循環(huán)作用；而艾條燃燒時(shí)的獨(dú)特?zé)崃赏ㄟ^(guò)針柄直達(dá)患處，能短時(shí)間改善局部微血管和淋巴循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收和組織修復(fù)，加之針刺能提高周圍神經(jīng)末梢對(duì)疼痛感覺(jué)的痛閾，故針灸組的即時(shí)顯效率明顯高于推拿組。另一方面艾條燃燒時(shí)的紅外線輻射作用能抑制局部血管通透性的升高，使其炎性充血和水腫減輕，加之針刺對(duì)炎癥介質(zhì)的雙相良性調(diào)節(jié)作用和提高周圍神經(jīng)末梢對(duì)疼痛感覺(jué)的痛閾，多種作用疊加故使治療后針灸組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于推拿組。本次研究由于樣本量有限，加之缺乏一定客觀數(shù)據(jù)指標(biāo)支持，有待我們進(jìn)一步深入研究。

[1]張鵬貴,趙道洲.梨狀肌綜合征的機(jī)理與治療進(jìn)展[J].甘肅中醫(yī), 2007,20(6):92-94

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994.204

[3]戴慎.中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001.983-987

[4]石印玉.中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007. 473

[5]米勇,吳家利,王銳,等.電針配合溫針治療梨狀肌綜合征臨床研究[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2011,11(1):10-12

[6]鄭玉濤,葉維建.梨狀肌損傷的局部解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(26):9

[7]胡小衛(wèi).手法配合局部封閉治療梨狀肌綜合征[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(1):44