安新山 曹文棟 張玲染 李寧 張志梅 王德超 張淑華

腺樣體肥大是耳鼻咽喉頭頸外科常見病，多發(fā)生于幼兒及兒童，可引起患兒睡眠打鼾、呼吸暫停、滲出性中耳炎等，嚴(yán)重者可影響兒童記憶力及生長發(fā)育[1]。筆者所在科于2003年3月～2010年9月分別采用鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)及低溫等離子射頻消融術(shù)3種不同手術(shù)方法治療兒童腺樣體肥大268例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年3月～2009年9月收治的268例腺樣體肥大患兒，其中男182例，女86例;年齡1.5～12歲，平均6.7歲;病史6個(gè)月～8年?；純褐饕R床癥狀為睡眠打鼾、憋氣、張口呼吸、鼻塞、聽力下降、反應(yīng)遲鈍等;173例患兒伴有扁桃體肥大，37例患兒伴有滲出性中耳炎，49例患兒伴有慢性鼻竇炎。所有病例均經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查或鼻咽部CT冠掃證實(shí)腺樣體堵塞后鼻孔50%以上。

1.2 儀器 采用杭州桐廬鼻內(nèi)窺鏡及顯示系統(tǒng)、美國杰西低溫等離子射頻儀、上海光電鼻竇吸切器及相應(yīng)的手術(shù)器械。

1.3 方法 患兒取仰臥位，經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。置全麻開口器，用導(dǎo)尿管拉起軟腭，用含腎上腺素生理鹽水棉片收縮鼻腔黏膜，經(jīng)鼻腔進(jìn)入0度直徑2.7mm的硬性鼻內(nèi)鏡，充分暴露鼻咽部。A組共46例，用合適型號(hào)的腺樣體刮匙將肥大的腺樣體刮除。B組共104例，用40°反向鼻竇吸切器刀頭經(jīng)口腔從腺樣體下緣開始切割，并向中央包圍，分層推進(jìn)，逐漸切除肥大腺樣體，用直吸切頭經(jīng)鼻腔切除突入鼻腔的腺樣體，腎上腺素生理鹽水紗條填塞壓迫止血。C組共118例，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，用低溫等離子射頻頭(功率設(shè)置在3檔位)自口腔伸入鼻咽部，從腺樣體下緣向鼻咽頂推進(jìn)，切吸腺樣體，深度以口咽后壁延續(xù)平面為準(zhǔn)，如遇出血?jiǎng)t用電凝模式凝固止血。合并扁桃體肥大或慢性扁桃體炎、分泌性中耳炎者，同期行扁桃體切除術(shù)、鼓膜置管術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血藥3～5d，并應(yīng)用羥甲唑啉噴霧劑噴鼻等治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪3個(gè)月以上評(píng)定療效。治愈:臨床癥狀完全消失，鼻內(nèi)鏡檢查或鼻咽側(cè)位片、鼻咽CT檢查鼻咽部無腺樣體殘留或增生;顯效:臨床癥狀明顯減輕，鼻內(nèi)鏡檢查或鼻咽側(cè)位片、鼻咽CT檢查鼻咽部有腺樣體殘留或增生;無效:臨床癥狀無明顯改善，腺樣體殘留或增生明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理;多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間療效比較C組總有效率為97.5%，高于B組(91.3%)及A組(87%)，A、C及B、C組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組療效比較(n，%)

2.2 三組并發(fā)癥發(fā)生情況C組并發(fā)癥發(fā)生率0，明顯低于B組4.8%及A組8.7%，A、C及B、C組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組間并發(fā)癥發(fā)生情況(n，%)

3 討論

腺樣體肥大是影響兒童生長發(fā)育的常見疾病，一經(jīng)確診就應(yīng)施行腺樣體切除術(shù)。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)由于盲目操作易致腺樣體殘留或鄰近組織誤傷等缺點(diǎn)而被淘汰。

鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)避免了傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)的盲目操作，能夠在直視下操作，可在不損傷周圍結(jié)構(gòu)的前提下，最大限度地切除腺樣體組織，解除鼻咽部阻塞。但腺樣體刮除術(shù)仍顯粗暴，刮匙的用力大小及方向仍需靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及感覺進(jìn)行操作，腺樣體基底部易殘留，尤其是咽鼓管周圍腺樣體及突入鼻后孔的腺樣體組織，加之腺樣體與咽壁之間無纖維組織包膜，故腺樣體不易徹底切除[2]，還易導(dǎo)致咽后壁損傷，術(shù)后疼痛反應(yīng)較重。

鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用電動(dòng)吸切器切除腺樣體，該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于同時(shí)分別經(jīng)口腔和鼻腔途徑多角度定位腺樣體在鼻咽部的情況，充分掌握腺樣體與重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系;術(shù)式選擇靈活，手術(shù)視野廣，操作空間大，操作精確，切除徹底，不易復(fù)發(fā)，可有效縮短手術(shù)時(shí)程。該術(shù)式雖保證了明視下除凈腺樣體并避免損傷，但仍需要采用棉球或紗條壓迫止血，效果不確切，易發(fā)生術(shù)后創(chuàng)面滲血;采用電凝等止血方法，對(duì)組織的損傷較大，患者痛苦程度重，且術(shù)后腺體表面形成假膜，壞死脫落，易并發(fā)出血。

低溫等離子射頻的工作原理是利用雙極射頻電流以生理鹽水作為遞質(zhì)，形成等離子場(chǎng)，打斷細(xì)胞間的生物鍵，在60℃左右的狀態(tài)下形成氣化達(dá)到組織消融的目的，工作溫度較低，損傷小，使術(shù)后反應(yīng)減輕，60℃工作溫度可使腺樣體中的微血管被封閉基本不出血。如有出血，可及時(shí)腳踏凝血按鈕即可達(dá)到滿意的止血效果，沒有血染對(duì)術(shù)野的影響，可以仔細(xì)處理咽鼓管咽口處的淋巴組織，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，并保證了腺樣體的完整切除。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融手術(shù)視野清晰，在直視下消融腺樣體的同時(shí)，避免損傷周圍組織，如咽鼓管咽口、圓枕等結(jié)構(gòu)，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。消融深度平齊鼻咽部正常黏膜[3]，以避免誤傷椎前組織結(jié)構(gòu)，切割和止血用同一個(gè)刀頭完成，不需更換器械，出血時(shí)即用腳踏控制立即止血，因此出血明顯減少。

本組研究數(shù)據(jù)顯示，等離子腺樣體切除術(shù)較鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸切器腺樣體切除術(shù)及鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)具有手術(shù)效果好、并發(fā)癥發(fā)生率低的顯著優(yōu)勢(shì)，將有很好的臨床應(yīng)用前景。但等離子刀頭較貴是其缺點(diǎn)。

[1]陳凱良，徐家兔，俞萍，等．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術(shù)治療對(duì)兒童記憶的影響[J]．國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13(7):451－453．

[2]黃選兆，汪吉寶．實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:348－352．

[3]王春英，徐平，李艷．低溫等離子射頻治療兒童腺樣體肥大[J]．中國眼耳鼻喉科雜志，2007，7(6):385．