翁盛鑫，謝邦鐵

海軍總醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心，北京100048

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療及信息化技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育和通信兩大技術(shù)相互結(jié)合的一門交叉學(xué)科，是利用網(wǎng)絡(luò)、多媒體等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，對醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行專業(yè)知識和技能培訓(xùn)、對大眾進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識普及性教育的技術(shù)手段［1］。

國外以美國和西歐國家的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育發(fā)展最為迅速。1992年，歐洲繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)開始實(shí)施衛(wèi)星醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目;1993年，英國有6所大學(xué)提供外科遠(yuǎn)程教學(xué);加拿大于1982年開始進(jìn)行護(hù)理遠(yuǎn)程教學(xué)，對護(hù)士進(jìn)行學(xué)歷教育及培訓(xùn);美國疾病控制中心(CDC)有5 000多個(gè)衛(wèi)星遠(yuǎn)程教育站點(diǎn)，自1993年開始遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育，內(nèi)容以健康教育為主，對象以社會大眾和社區(qū)義務(wù)醫(yī)護(hù)人員為主，開設(shè)的科目涉及護(hù)理、內(nèi)科、藥劑、物理治療、實(shí)驗(yàn)技術(shù)及健康服務(wù)管理等［2］。

我國政府非常重視遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育。國家教育部、衛(wèi)生部分別制定了有關(guān)遠(yuǎn)程教育、衛(wèi)生專業(yè)人員信息教育的制度和法規(guī)。1995年底，中國人民解放軍“軍字二號工程”開始并建立全軍醫(yī)藥衛(wèi)生信息和遠(yuǎn)程醫(yī)療會診網(wǎng);天津醫(yī)科大學(xué)于1999年6月開通中加遠(yuǎn)程護(hù)理教學(xué)網(wǎng)，對一些郊縣地區(qū)進(jìn)行實(shí)時(shí)教學(xué);上海第二醫(yī)科大學(xué)于2000年9月通過上海廣電健洋網(wǎng)絡(luò)公司向上海各郊縣進(jìn)行全科醫(yī)師培訓(xùn);“中國遠(yuǎn)程病理中心”網(wǎng)也可接受醫(yī)學(xué)知識教育和資料檢索等;2005年我國的衛(wèi)星衛(wèi)生科技教育網(wǎng)，即“雙衛(wèi)網(wǎng)”也已建立，成為全國遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的典范［3］。

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)勢在于突破了教育受時(shí)空限制的弊端。我國是一個(gè)幅員遼闊的國家，醫(yī)療水平有明顯的區(qū)域性差別［4］。因此，通過現(xiàn)代多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、通訊技術(shù)，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育能夠?qū)崿F(xiàn)遠(yuǎn)端教師與終端學(xué)生之間的實(shí)時(shí)互動交流;其次，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育還能夠在最大程度上提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)水平的高低也與當(dāng)?shù)厝丝诿芏燃敖?jīng)濟(jì)發(fā)展成正比關(guān)系。對于相對偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生而言，通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育是實(shí)現(xiàn)其技能水平提高的重要途徑;遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育能夠節(jié)約培訓(xùn)成本。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育作為醫(yī)學(xué)教育的一種形式，具備其他形式教育作用的同時(shí)，可充分發(fā)揮其便利作用，為學(xué)生節(jié)省大量的時(shí)間、費(fèi)用，做到工作、學(xué)習(xí)兩不誤。

當(dāng)然，作為一門新興的交叉學(xué)科，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育也存在自身局限性:

一方面，教育內(nèi)容有待完善。遠(yuǎn)程教育是以學(xué)習(xí)者為中心，以多種現(xiàn)代信息技術(shù)為教學(xué)手段的一種開放性教育［5］。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容需隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的革新而更新，并隨著遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的逐漸開展而實(shí)現(xiàn)各專業(yè)、各科室的全面教育覆蓋。

另一方面，教育“質(zhì)量”需要提高。教育質(zhì)量的提高包括教學(xué)的效果，也包括教學(xué)過程中通過技術(shù)質(zhì)量的提高而提高教學(xué)效果。例如:遠(yuǎn)程手術(shù)教學(xué)等內(nèi)容必然需要提高設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)通訊的技術(shù)質(zhì)量，保證圖像、操作、醫(yī)學(xué)信息的真實(shí)有效，才能達(dá)到教學(xué)目的。

再者，教育管理需要強(qiáng)化。強(qiáng)化管理主要在于通過遠(yuǎn)程教育系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的監(jiān)督，同時(shí)通過嚴(yán)格的考核制度、認(rèn)證制度實(shí)現(xiàn)對學(xué)生學(xué)習(xí)過程及結(jié)果的管理。在某些學(xué)科，如衛(wèi)生事業(yè)管理，完全可以利用遠(yuǎn)程教育的手段;但對于實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)，如一些實(shí)驗(yàn)課、臨床知識等操作性很強(qiáng)的內(nèi)容，遠(yuǎn)程教育可以是一種重要的輔助手段，但不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的面對面的教育［6］。

2 山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)的背景

各級政府對遠(yuǎn)程教育發(fā)展的重視程度是關(guān)系遠(yuǎn)程教育事業(yè)成敗的重要因素［7］。山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)是2000年云南省在國家發(fā)改委支持下，依托云南山灞圖像傳輸科技有限公司實(shí)施“遠(yuǎn)程可視醫(yī)療及PACS系統(tǒng)高技術(shù)產(chǎn)業(yè)化示范工程”建設(shè)的項(xiàng)目之一，建成了昆明、北京、上海、廣州等4個(gè)中心站和46個(gè)終端站。在該項(xiàng)目實(shí)施取得技術(shù)和運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)成果基礎(chǔ)上，云南省政府實(shí)施了“遠(yuǎn)程可視醫(yī)療縣縣通工程”，建設(shè)完成了覆蓋云南全省16個(gè)州市、111個(gè)縣的遠(yuǎn)程可視醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。使云南成為全國第一個(gè)實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋全省，整合了全省乃至全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的省份。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通、信息共享。同時(shí)，在此平臺上整合了北京、上海、廣州等中心城市權(quán)威醫(yī)學(xué)專家5 000余名，優(yōu)秀醫(yī)師50 000余名，開發(fā)了80余種具有自主知識產(chǎn)權(quán)的遠(yuǎn)程醫(yī)療及附屬設(shè)備、遠(yuǎn)程教育設(shè)備。目前已在全國形成700多個(gè)應(yīng)用站點(diǎn)，在遠(yuǎn)程診療、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程應(yīng)急指揮等方面取得了顯著效果。

山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)與山灞遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)是“孿生兄弟”，軟硬件系統(tǒng)框架大體一致，但在功能上又自成體系。山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育是一套建立在真正實(shí)現(xiàn)疾病診療、能看病的系統(tǒng)設(shè)備的基礎(chǔ)上，能采集、實(shí)時(shí)傳輸、還原、顯示完整的醫(yī)學(xué)信息(包括各種動、靜態(tài)醫(yī)學(xué)影像資料、波形、圖片、實(shí)驗(yàn)室資料、聲音等)，且達(dá)到醫(yī)學(xué)診斷質(zhì)量要求的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)。該系統(tǒng)可形成虛擬教室，使教、學(xué)雙方實(shí)現(xiàn)課堂式的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)、交互式、面對面交流，且同步傳輸醫(yī)療質(zhì)量的所有醫(yī)學(xué)教學(xué)資料，能進(jìn)行討論、點(diǎn)名、提問、答疑等活動。能實(shí)現(xiàn)點(diǎn)對點(diǎn)、點(diǎn)對多點(diǎn)的遠(yuǎn)程教學(xué)活動，各方交流都很流暢、自然。

3 山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的系統(tǒng)框架及功能模塊

3．1 系統(tǒng)框架

在山灞遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺的支撐下，山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)通過3G、4G、Wi-Fi、專網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)提供覆蓋醫(yī)學(xué)各專業(yè)、醫(yī)院各科室的教育科目，實(shí)現(xiàn)點(diǎn)對點(diǎn)、一點(diǎn)對多點(diǎn)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育模式(如圖1所示)。

圖1 山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)框架圖

3．2 業(yè)務(wù)流程

山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育業(yè)務(wù)流程具備靈活、簡便的特點(diǎn)。其中預(yù)約環(huán)節(jié)可通過電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約、定時(shí)定期等形式。此外，山灞已建立遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育專家資源庫，擁有權(quán)威醫(yī)學(xué)專家5 000余名、優(yōu)秀醫(yī)師50 000余名。在山灞遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)療信息化技術(shù)及整合的專家資源支撐下，可以實(shí)現(xiàn)高水平醫(yī)學(xué)專家提供的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育(如圖2所示展示了山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程)。

3．3 主要的功能模塊

山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)除提供實(shí)時(shí)高質(zhì)量的“面對面”交流外，還可通過遠(yuǎn)程教育軟件，同步傳輸所有的教學(xué)資料，實(shí)現(xiàn)如下功能:

●動態(tài)屏幕直播:能夠?qū)⒂?jì)算機(jī)屏幕內(nèi)容，包括講稿、Flash動畫、鼠標(biāo)運(yùn)動軌跡、電子白板等內(nèi)容流暢地直播到客戶端。

圖2 山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程圖

●直播圖像與語音:實(shí)時(shí)直播教師的圖像與聲音，并保持與屏幕的同步性。直播的視頻可以自適應(yīng)帶寬，適合于多種網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的直播，即使在極小的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下也能收看直播。

●基于Web的課堂直播:學(xué)生用Internet Explorer瀏覽器即可收看直播。

●自動化程度高:服務(wù)器端自動化程度高，完成初始化后，無需其他操作，自動啟動直播。客戶端自動化，無需任何操作，通過服務(wù)器端直接控制客戶端收看直播。

●直播延時(shí)小:便于不同客戶端收看直播時(shí)進(jìn)行交流。一臺直播服務(wù)器可以同時(shí)直播多個(gè)課堂教學(xué)情境?？梢耘c學(xué)校現(xiàn)有的Web Server或?qū)W習(xí)管理系統(tǒng)進(jìn)行無縫鏈接。

●動態(tài)屏幕捕獲:能夠?qū)⒂?jì)算機(jī)屏幕內(nèi)容，包括講稿、Flash動畫、鼠標(biāo)運(yùn)動軌跡、電子白板內(nèi)容等完全錄制下來。遠(yuǎn)程教育錄制軟件在錄制屏幕內(nèi)容時(shí)，具有三個(gè)特點(diǎn):①只占用非常少的CPU資源，不影響其他程序運(yùn)行;②壓縮率高，占用磁盤空間小;③流暢地捕獲屏幕動態(tài)效果。

●捕獲圖像與語音:實(shí)時(shí)采集教師的圖像與聲音，并進(jìn)行壓縮處理后存盤。錄制完的課件音視頻和屏幕內(nèi)容保持同步，生成的課件占用磁盤空間小。

●基于Web的課件點(diǎn)播:無論是本地播放還是在點(diǎn)播服務(wù)器上點(diǎn)播課件，用Internet Explorer(以下簡稱IE)瀏覽器即可點(diǎn)播課件，無需安裝其他客戶端軟件。

●多碼流課件:用遠(yuǎn)程教育錄制軟件錄制的課件可以為多碼流課件。學(xué)生點(diǎn)播時(shí)，保證在多種網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下都能流暢的學(xué)習(xí)課件。

●窄帶課件:可以改變課件樣式，將照片文件取代視頻圖像，可以大大減少課件文件大小和網(wǎng)上學(xué)習(xí)課件占用的帶寬。

●自動生成文字索引:能夠根據(jù)教師的Powerpoint幻燈片或Word文檔，自動生成文字索引。還可以對生成的文字索引進(jìn)行編輯(包括:添加、刪除、修改和建立樹型索引目錄)，還可以創(chuàng)建縮略圖索引。

●課件管理與發(fā)布:提供了一個(gè)課件管理與發(fā)布工具COD。利用這個(gè)工具，能夠很輕松地將課件發(fā)布到Web服務(wù)器上，并且生成一個(gè)樹型的節(jié)目單，讓學(xué)生能夠很方便的點(diǎn)播課件。

●豐富的課件樣式模板:提供了豐富的課件樣式模板，可以根據(jù)自己的喜好，選擇課件的外觀樣式模板。

●課件剪切:用遠(yuǎn)程教育錄制軟件錄制好課件后，可以對課件進(jìn)行任意的剪切，刪除無用的部分，而且視頻與講稿是同步剪切。

●課件合并:用遠(yuǎn)程教育錄制軟件錄制好課件后，可以對多個(gè)課件進(jìn)行合并操作處理。

●操作極為簡單:對授課老師的惟一要求是，能夠?qū)⒔贪妇帉懗呻娮游臋n，并能夠用計(jì)算機(jī)授課。

●多種屏幕格式:可以生成多種屏幕格式，包括系統(tǒng)自動生成的vga格式，另外可以轉(zhuǎn)成Flash和asf格式，可以適應(yīng)于多種編輯軟件進(jìn)行編輯。

●靜音檢測功能:系統(tǒng)在錄制過程中能夠檢測音頻信號。當(dāng)信號丟失時(shí)，系統(tǒng)會提示用戶，以免到錄制結(jié)束才發(fā)現(xiàn)沒有聲音，避免出現(xiàn)“靜音課件”。

●視頻水印:可在視頻上添加文字或圖片水印，使錄制完成的視頻更具個(gè)性化。

●片頭片尾:可自動在視頻上添加片頭和片尾。

●符合Scrom 1．2國際標(biāo)準(zhǔn):課件符合Scorm 1．2國際標(biāo)準(zhǔn)，可與符合Scorm標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)管理平臺進(jìn)行無縫鏈接，另外由于課件用IE瀏覽器即可打開，所以可以在大多數(shù)學(xué)習(xí)管理平臺或?qū)W校的網(wǎng)站上傳發(fā)布。

●控制云臺:可兼容球形一體機(jī)，用軟件直接可以調(diào)整云臺的位置和鏡頭的拉伸等。

3．4 特色優(yōu)勢

山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)采用了視頻編碼、視頻云計(jì)算、基于Internet的視頻通訊等技術(shù)，保證了高清信號的流暢傳輸和再現(xiàn)，提高了數(shù)據(jù)的安全性和可靠性，方便了不同教學(xué)環(huán)境的應(yīng)用，形成了鮮明的技術(shù)優(yōu)勢。

3．4．1 視頻編碼技術(shù)視頻編碼方式是指通過特定的壓縮技術(shù)，將某個(gè)視頻格式的文件轉(zhuǎn)換成另一種視頻格式文件的方式。目前視頻流傳輸中最為重要的編解碼標(biāo)準(zhǔn)有國際電聯(lián)的H．261、H．263，運(yùn)動靜止圖像專家組的M-JPEG和國際標(biāo)準(zhǔn)化組織運(yùn)動圖像專家組的MPEG系列標(biāo)準(zhǔn)等。視頻編碼技術(shù)的原理在于:視頻圖像數(shù)據(jù)有極強(qiáng)的相關(guān)性，也就是說有大量的冗余信息。其中冗余信息可分為空域冗余信息和時(shí)域冗余信息。壓縮技術(shù)就是將數(shù)據(jù)中的冗余信息去掉(去除數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性)，壓縮技術(shù)包含幀內(nèi)圖像數(shù)據(jù)壓縮技術(shù)、幀間圖像數(shù)據(jù)壓縮技術(shù)和熵編碼壓縮技術(shù)。

3．4．2 視頻云計(jì)算技術(shù)視頻云計(jì)算技術(shù)是將視頻計(jì)算任務(wù)分布在大量計(jì)算機(jī)構(gòu)成的資源池上，使各種應(yīng)用系統(tǒng)能夠根據(jù)需要獲取計(jì)算力、存儲空間和信息服務(wù)。視頻云計(jì)算技術(shù)對用戶端設(shè)備要求低、使用方便，可輕松實(shí)現(xiàn)不同設(shè)備間的視頻數(shù)據(jù)與應(yīng)用共享。更為重要的是，視頻云計(jì)算技術(shù)提供了最可靠、最安全的視頻數(shù)據(jù)存儲中心，不用再擔(dān)心數(shù)據(jù)丟失、病毒入侵等。

3．4．3 基于Internet的視頻通訊技術(shù)基于Internet的視頻通訊技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)教學(xué)視頻通過3G、4G、Wi-Fi、專網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)在iPad、智能手機(jī)、iMac、手提電腦、臺式電腦等終端上的使用。

4 實(shí)施效果

截止2010年底，通過北京的山灞遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，共開展省內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育291期、省外21期、健康知識講座25期。各地醫(yī)院積極響應(yīng)，組織醫(yī)護(hù)人員參加，通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育共培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員100多萬人次。

如:云南省元江縣人民醫(yī)院于2005年開始購買了彩超設(shè)備，但由于缺乏專業(yè)操作人員而一直閑置。后通過山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)得到專家的遠(yuǎn)程指導(dǎo)開始使用，至今該院已開展彩超診斷6 000多例，并培養(yǎng)了兩名合格的彩超醫(yī)師。

根據(jù)相關(guān)衛(wèi)生行政主管部門預(yù)測，按平均每名醫(yī)護(hù)人員到昆明等中心城市培訓(xùn)的最低費(fèi)用1 000元計(jì)，山灞遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)的上述結(jié)果，共為國家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約費(fèi)用超過10億元。更為重要的是，通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育，極大地提高了基層醫(yī)務(wù)人員的診療水平，同時(shí)規(guī)范了基層醫(yī)師的醫(yī)療行為。

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)從廣義上講是使用通信技術(shù)和計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)提供醫(yī)學(xué)信息和服務(wù)。它包括遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會診及護(hù)理、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)信息服務(wù)等所有醫(yī)學(xué)活動［7］。從狹義上講，是指遠(yuǎn)程醫(yī)療，包括遠(yuǎn)程影像學(xué)、遠(yuǎn)程診斷及會診、遠(yuǎn)程護(hù)理等醫(yī)療活動?；谛l(wèi)星通訊的廣播式遠(yuǎn)程教育系統(tǒng)和基于互聯(lián)網(wǎng)寬帶的遠(yuǎn)程教育系統(tǒng)應(yīng)用時(shí)間最長，范圍最為廣泛，效果最為肯定［8］。經(jīng)過十多年的實(shí)踐，遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)系統(tǒng)都有其不同的特點(diǎn)及良好的實(shí)用性［9］。

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育作為現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育的一大組成部分，是改善醫(yī)院人員工學(xué)矛盾的有效方式，也是為國家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約培訓(xùn)費(fèi)用、時(shí)間的有效方式，更是提高醫(yī)務(wù)工作人員醫(yī)療技術(shù)水平的必經(jīng)之路［10］。

山灞遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)具備功能強(qiáng)大，可實(shí)現(xiàn)的形式多樣，且業(yè)務(wù)流程具備靈活、簡便及專家資源豐富等特點(diǎn)，是目前國內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療及醫(yī)療信息化技術(shù)的理想系統(tǒng)平臺。

［1］張喜雨．遠(yuǎn)程影像診療中心建設(shè)與遠(yuǎn)程會診流程的設(shè)計(jì)［J］．中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2008，(6):67-70

［2］孫靜．遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)原型設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)［J］．天津理工大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，(2):88-90

［3］解文明，陶立華．從遠(yuǎn)程醫(yī)療信息傳輸談下一代遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)［J］．醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，2005，(5):12-14

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