劉興凱 郭宏欣 楊敬進(jìn) 袁勤民 石岐興 姜泰茂 劉冬燁

（解放軍第四六三醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 10042）

2002年2月至2010年8月，我們對40例膀胱腫瘤患者行Modelski膀胱術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組40例。男34例，女6例。多發(fā)、復(fù)發(fā)性膀胱移行上皮癌38例，膀胱橫紋肌瘤1例，膀胱腺癌1例。年齡30～75歲、平均56歲。

1.2 手術(shù)方法

全膀胱切除后，在直腸前壁腹膜反折部上方16至18cm處切斷乙狀結(jié)腸，將乙狀結(jié)腸近端保持于無張力狀態(tài)下拉入盆腔，在直腸前壁腹膜反折部的上方行端側(cè)吻合，形成 Y形乙狀結(jié)腸袢。游離雙側(cè)輸尿管，與曠置的乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端吻合。輸尿管需充分松懈，以免再植后發(fā)生扭曲。兩輸尿管內(nèi)分別留置輸尿管支架管引流，連同放置在直腸膀胱內(nèi)的減壓肛管一起由肛門引出并妥善固定。關(guān)閉乙狀結(jié)腸短袢，縫合腸系膜的間隙及后腹膜切口，盡可能將輸尿管放置于腹膜外，術(shù)中為防止輸尿管反流，輸尿管乙狀結(jié)腸吻合采用黏膜下隧道法。黏膜下隧道與輸尿管直徑之比（4～5）∶1，可有效防止尿液反流。

2 結(jié) 果

術(shù)后全部患者嚴(yán)密隨訪，隨訪時(shí)間3～60個(gè)月。2～3個(gè)月后患者實(shí)現(xiàn)尿糞分流，排尿控制良好，無尿失禁現(xiàn)象。每次排尿量約350至600mL，平均450mL。復(fù)查均進(jìn)行超聲檢查，上尿路均無積水。12例患者曾出現(xiàn)發(fā)熱、下腹部不適等癥狀，經(jīng)血、尿常規(guī)檢查考慮泌尿系感染，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。血離子檢查10例出現(xiàn)高血氯性酸中毒，6例出現(xiàn)低鉀血癥，經(jīng)碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀治療后得到糾正。腎功能檢查除2例因年齡高、反復(fù)逆行感染者術(shù)后2年出現(xiàn)腎功能衰竭外，其余均正常。10例腫瘤復(fù)發(fā)，6例于術(shù)后半年內(nèi)死亡。

3 討 論

可控性尿流改道在可控范圍內(nèi)利用原尿道正位代膀胱和直腸可控性膀胱，符合生理情況，患者易接受[1]。腹壁插管的各種可控性尿袋存在插管困難，尿袋內(nèi)結(jié)石形成及隨時(shí)間延長，可控機(jī)制退化等問題。modelski膀胱術(shù)患者不必用尿袋，無須定期插管，為一種比較理想的尿流改道方式。但早期由于術(shù)后逆行尿路感染及輸尿管結(jié)腸吻合口狹窄、反流等并發(fā)癥發(fā)生率高，使得這一術(shù)式有逐漸被其他手術(shù)方式所取代的趨勢。近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)方面的二項(xiàng)重大進(jìn)步促進(jìn)了本術(shù)式在臨床上的廣泛應(yīng)用。首先是輸尿管腸道吻合技術(shù)的改進(jìn)，如聯(lián)合應(yīng)用輸尿管腸道黏膜直接對合吻合和黏膜下隧道抗逆流法，大大減少了手術(shù)后吻合口狹窄和腸道輸尿管反流合并腎盂腎炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，增加了手術(shù)成功率。第二是新的有效抗菌藥物的不斷問世，減少了感染性并發(fā)癥的發(fā)生。不少泌尿外科醫(yī)師認(rèn)為與當(dāng)今流行的復(fù)雜的膀胱重建手術(shù)相比，本手術(shù)具有簡單、可控、不需外部積尿袋，使患者手術(shù)后可以過近乎“正常”的生活等優(yōu)點(diǎn)，因而仍采用本術(shù)式或作為首選。

本術(shù)式成功的關(guān)鍵是如何嚴(yán)格選擇合適的病例，掌握手術(shù)操作的要領(lǐng)和嚴(yán)密的手術(shù)后追蹤觀察和藥物治療。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查肛門括約肌功能，松弛者不宜采用該術(shù)式。必要是行鋇灌腸檢查，直腸息肉患者應(yīng)避免采用此術(shù)式[2]。術(shù)后輸尿管支架管保持引流通暢，一般留置兩周。肛管引流腸內(nèi)容物，于1周后拔出，直腸膀胱內(nèi)引流管10d左右拔出。初期可能有輕度尿頻。2～3個(gè)月恢復(fù)到2至3h排尿一次。夜間排尿2～3次。一般患者能夠區(qū)分排尿和排便的感覺。除個(gè)別患者夜間深睡后出現(xiàn)尿失禁外，多數(shù)患者控尿良好。

本組40例患者全部實(shí)現(xiàn)尿糞分流，排尿控制良好，無尿尿失禁現(xiàn)象。12例患者出現(xiàn)腎盂腎炎表現(xiàn)，經(jīng)抗感染對癥治療后好轉(zhuǎn)，占30%。10例出現(xiàn)高血氯性酸中毒，6例出現(xiàn)低鉀血癥，分別占20%、15%，經(jīng)抗感染對癥治療后糾正。逆行尿路感染和腎盂腎炎是modelski膀胱術(shù)后最主要的并發(fā)癥。近年來此類并發(fā)癥已大幅度降低。有文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后，尿液對腸道的不斷刺激可以誘發(fā)結(jié)腸癌的發(fā)生。本組由于隨訪時(shí)間較短，尚未發(fā)現(xiàn)此類病例。

總之，modelski膀胱術(shù)是一種較為理想的尿流改道方法。它雖然具有逆行感染、高血氯性酸中毒及低鉀血癥等并發(fā)癥，但隨著外科技術(shù)的不斷改進(jìn)，外科理論研究的深入和抗生素的發(fā)展，該術(shù)式的手術(shù)病死率和并發(fā)癥已大大減少。術(shù)后水電解質(zhì)平衡失調(diào)已經(jīng)可以早期發(fā)現(xiàn)和治療，腎盂腎炎的治療效果也得到提高。手術(shù)操作比較簡單，易于推廣，且不用佩帶積尿袋，可控性排尿，使患者具有極大方便，顯著改善了患者的生活質(zhì)量。該術(shù)式成功的關(guān)鍵，在于病例要選擇適當(dāng)，操作要精細(xì)，為輸尿管移植提供的黏膜下隧道要有足夠的長度，輸尿管末端與腸道的吻合要仔細(xì)，嚴(yán)密無漏。術(shù)后要密切隨訪，定期復(fù)查，根據(jù)變化及時(shí)合理治療。

[1]Grady RW,Mitchell ME.Recent developments in contient urinary diversion[J].Current opinion in urology,1999,7(6):336-341.

[2]Giardello FM, Hamitom SR, Krush AI;et al.Treatment of colonic and rectal adenomas with sulindac in familial adenomatous polypuses[J].New Eng JMed,1999,328(18):1313-1316.