李彥周

（濟(jì)源市人民醫(yī)院骨科，河南 濟(jì)源 459000）

隨著社會老齡化的發(fā)展，老年人骨折發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為嚴(yán)重危害老年人健康及生活水平的重要因素。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折，是指自股骨小轉(zhuǎn)子至股骨干中段與近端交界處—即骨髓腔最狹窄處之間的骨折，其發(fā)生率占髖部骨折的10%～34%[1]。目前對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，可分為保守治療和手術(shù)治療，常用的保守治療方法是患肢股骨髁上牽引，但是牽引治療存在一定的缺陷，其對于明顯移位的骨折無法減小骨折間隙，同時(shí)延長了愈合時(shí)間，Waddell報(bào)道非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折滿意率只有36%。因此，目前認(rèn)為手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折已成為治療的主要方法，而手術(shù)大多采用股骨近端鎖定鋼板進(jìn)行治療，股骨近端鎖定鋼板是一種新型內(nèi)固定材料，本次研究采用股骨近端鎖定鋼板治療57例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，同時(shí)評價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共57例，男34例，女23例，年齡52～76歲，平均（60.5±4.3）歲。致傷原因：交通事故傷29例，摔傷14例，高處墜落傷9例，重物壓傷5例，均為閉合傷。按照Event法進(jìn)行分型，其分型結(jié)果如下：Ⅰ型2例，Ⅱ型19例，Ⅲ型27例，Ⅳ型6例，V型3例。基礎(chǔ)疾?。喊橛泄谛牟?1例，高血壓病19例，糖尿病9例，腦出血及后遺癥8例。受傷后至手術(shù)時(shí)間為5 h～9 d，平均5.1 d。

1.2 方法

患者取仰臥位，患者髖部墊高，鋪巾消毒，采用硬膜外持續(xù)麻醉或全身麻醉。先行骨折復(fù)位，取外側(cè)自大轉(zhuǎn)子向下縱行切口，長約3～5 cm，暴露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及轉(zhuǎn)子下1～2 cm。選擇合適長度的鋼板，同時(shí)確保骨折近端有4枚螺釘固定。將鋼板從近端切口骨膜外插入，在相應(yīng)股骨遠(yuǎn)端再作一縱形切口暴露遠(yuǎn)端的股骨及鋼板，同時(shí)使鋼板遠(yuǎn)近兩端與股骨相服帖。先用1枚普通螺釘單皮質(zhì)固定鋼板，然后打入遠(yuǎn)端螺釘。術(shù)中正側(cè)位透視，如位置良好，骨折兩端進(jìn)行固定。沖洗創(chuàng)口逐層縫合切口，手術(shù)完畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素4～8d，48 h后拔除引流管，12～16 d后拆除縫線；后第2天可允許患者進(jìn)行患肢練習(xí)并離床扶拐活動；1周后可使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)儀進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后數(shù)天內(nèi)患者應(yīng)盡量不采取坐位，提倡早期下床，可以消除下肢水腫；視骨折類型和患者自身情況確定功能鍛煉強(qiáng)度和恢復(fù)負(fù)重時(shí)間，患者離床后患肢可否部分負(fù)重，要根據(jù)骨折類型及內(nèi)固定情況而定；定型骨折并有牢固固定者，可準(zhǔn)許部分負(fù)重10～15kg；術(shù)后1個(gè)月和6月時(shí)拍攝X線片復(fù)查骨折恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

本組57例患者術(shù)后隨訪5～18個(gè)月，平均12個(gè)月，復(fù)查X線片示骨折均愈合，平均愈合時(shí)間（12.1±2.4）周。57例患者術(shù)中出血220～380 mL，平均出血240 mL。無股骨頭缺血改變，無感染，末見螺釘鋼板松動、斷裂等現(xiàn)象。髖關(guān)節(jié)功能按高堂成功能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[2]：優(yōu)41例：骨折愈合良好，無畸形；髖、膝關(guān)節(jié)活動正常，行走無痛，能完全下蹲；日常生活同術(shù)前。良4例：骨折愈合，有髖內(nèi)翻≤50；髖、膝關(guān)節(jié)活動稍差，患肢負(fù)重時(shí)有不適或輕度疼痛，不能完傘下蹲；生活基本自理?？?例：骨折愈合，50＜髖內(nèi)翻≤150，髖、膝關(guān)節(jié)活動受限，行走時(shí)有中度疼痛，需扶拐杖，能自行坐立；生活尚能自理，但需要一些照顧。優(yōu)良率96.4%。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是轉(zhuǎn)子周圍骨折的一種，其發(fā)生率較高，好發(fā)于老年人，特別是骨質(zhì)疏松者，由于老年人骨骼組織退化，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏，對于重物負(fù)重能力降低及其各個(gè)組織器官的反應(yīng)能力減低，輕微的創(chuàng)傷都可能導(dǎo)致骨折的發(fā)生，已經(jīng)成為影響老年人健康和生活的主要因素之一。

目前對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)，主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療主要采用患肢股骨髁上牽引，牽引治療存在一定的缺點(diǎn)：治療上僅僅靠牽引治療不能達(dá)到很好的復(fù)位效果，復(fù)位后不易保持，骨折不易愈合，容易導(dǎo)致畸形。同時(shí)，牽引治療要求患者必須長期臥床，容易導(dǎo)致靜脈曲張，不易于血液循環(huán)，嚴(yán)重可能危及生命安全。鑒于非手術(shù)治療存在以上缺陷，目前對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療多采用手術(shù)方法，主要有Enders針，髓內(nèi)固定（Gamma針）和股骨近端鎖定鋼板。

3.1 Enders針

20世紀(jì)七八十年代，應(yīng)用Enders針治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折較多，但是由于Enders針固定強(qiáng)度較弱，療效不是很好，畸形率較高，目前已經(jīng)很少用到。

3.2 髓內(nèi)固定

髓內(nèi)治療主要應(yīng)用Gamma針，這種固定有突出的優(yōu)點(diǎn)：可閉合穿孔，創(chuàng)傷較少，對于周圍軟組織損傷小，同時(shí)很好的保護(hù)了骨膜周圍的血液供應(yīng)，有利于愈合[3]，但是在插釘時(shí)容易發(fā)生縱向骨折。另對轉(zhuǎn)子部有縱行劈裂者，髓內(nèi)固定系統(tǒng)都不適用，否則擴(kuò)髓或穿釘時(shí)人轉(zhuǎn)予部各骨塊會發(fā)生分離而無法進(jìn)一步固定[4]。

3.3 股骨近端鎖定鋼板

股骨近端鎖定鋼板是根據(jù)BO原則設(shè)計(jì)形成的，是一種新型的微創(chuàng)鋼板，其具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：骨折部位切口較小，減少了軟組織干擾；鎖定鋼板與螺釘通過螺紋連接鎖定成一整體，形成一個(gè)整體結(jié)構(gòu)，通過自身的穩(wěn)定使骨折組織間也形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在疏松骨質(zhì)患者體內(nèi)仍具相當(dāng)良好的固定力；股骨近端鎖定鋼板解剖設(shè)計(jì)，術(shù)中不需要塑形，縮短了手術(shù)時(shí)間；同時(shí)股骨近端鎖定鋼板治療具有良好的誘導(dǎo)愈合的能力。但是股骨近端鎖定鋼板屬于偏心性固定，患者不能過早下地負(fù)重。

綜上所述，股骨近端鎖定鋼板是治療股骨下骨折的最佳手術(shù)治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，手術(shù)療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，即使對于骨質(zhì)疏松患者也具有很好的療效，同時(shí)可以防止非手術(shù)治療造成的靜脈曲張等癥狀，對于老年患者的康復(fù)具有很好的促進(jìn)作用，可以作為臨床上治療股骨下骨折的主要手術(shù)方法。

[1] 高常成,張春才,七秋根,等.老年患者不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)式選擇[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(9):966-969.

[2] 肖湘,張建國,周連興,等.第三代Gamma釘微創(chuàng)治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折[J].中華骨科雜志,2008,4(28):278-281.

[3] 榮剛,何耀華,曾炳芳.Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折.臨床骨科雜志,2001,4(3):216-218.

[4] 王文艷,劉敏渡.陳智能,等.解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子部骨折[J].中醫(yī)正骨,2009,21(6):44-46.