唐 華 李 斌 鐘江雅

（岳陽市一人民醫(yī)院泌尿外科，湖南 岳陽 414000）

腎結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，以往多采用開放手術(shù)和體外沖擊波碎石（ESWL）療法，但其療效多不理想[1]。近年來，隨著微創(chuàng)泌尿外科的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（MPCNL）已越來越多地應(yīng)用于腎結(jié)石的治療當(dāng)中，并成為其主要治療方法之一[2]。2009年1月至2011年12月，我院采用MPCNL治療腎結(jié)石患者138例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共138例，其中男85例，女53例，年齡19～74歲，平均43歲。右腎結(jié)石57例，左腎結(jié)石64例，雙腎結(jié)石17例；鹿角型腎結(jié)石45例、鑄型腎結(jié)石30例，單純腎盂結(jié)石63例；多發(fā)結(jié)石108例，單發(fā)結(jié)石30例；結(jié)石長徑l4～48mm，平均29mm。均伴有不同程度的腎臟積水。所有患者術(shù)前均行超聲、尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）及CT檢查明確診斷。并予血生化、心肺功能等檢查排除手術(shù)禁忌證。常規(guī)菌尿檢查或中段尿培養(yǎng)陽性者均選擇敏感抗生素治療。

1.2 治療方法

均采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉。先取截石位，膀胱鏡下患側(cè)逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管。導(dǎo)尿后改俯臥位，腰部墊高成低拱形。于第11肋間與腋后線交點(diǎn)為中心的1.5cm2范圍內(nèi)，在B超定位或聯(lián)合C臂造影引導(dǎo)下，確立目標(biāo)盞和穿刺的角度及深度。采用18G腎穿刺針進(jìn)行穿刺，拔出針芯見有清亮液體滴出則表示穿刺成功。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用擴(kuò)張?zhí)坠茼樞驍U(kuò)張至F16并留置Peel-away鞘，作為經(jīng)皮腎工作通道。經(jīng)鞘置入F8/9.8輸尿管腎鏡以了解結(jié)石情況。找到結(jié)石后直接插入鈥激光光纖進(jìn)行碎石，能量1.5～2.5J，脈沖頻率5～8Hz，并根據(jù)結(jié)石大小、硬度調(diào)整碎石能量和脈沖頻率。結(jié)石粉碎后，利用灌注泵和逆行導(dǎo)管的高壓脈沖水流將碎石顆粒沿Peel-away鞘沖出體外，較大結(jié)石用取石鉗鉗夾。腎鏡并經(jīng)超聲檢查確認(rèn)無明顯殘余結(jié)石后，常規(guī)留置F5-6雙J管和F12-14腎造瘺管。術(shù)后3～5d復(fù)查KUB和泌尿系彩超，無較大殘石者，拔除腎造瘺管；若殘存結(jié)石＞2cm，可以于5～7d后，局部麻醉下經(jīng)原通道二期碎石取石。術(shù)后1～2個(gè)月，拔除雙J管。

2 結(jié) 果

本組一期碎石取石117例，二期碎石取石21例；單通道碎石取石129例，多通道碎石取石9例；手術(shù)時(shí)間75～180min，平均105min；術(shù)中出血量50～100mL，平均75mL；術(shù)后住院時(shí)間6～13d，平均7.5d。術(shù)后復(fù)查KUB，一期結(jié)石清除117例（84.78%），二期結(jié)石總清除133例（96.38%），術(shù)后5例殘留結(jié)石，其中3例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)自行排凈結(jié)石，2例經(jīng)ESWL治療排出結(jié)石。

3 討 論

既往對(duì)腎結(jié)石的治療多采用開放手術(shù)和ESWL療法。開放性手術(shù)由于手術(shù)技巧要求高、創(chuàng)傷大，容易引起術(shù)中和術(shù)后的大出血及術(shù)后腎盂狹窄的發(fā)生，而且殘石率高，尤其是腎內(nèi)型腎盂和復(fù)發(fā)性腎結(jié)石患者，其手術(shù)更為困難[3]。故隨著ESWL、URS（逆行輸尿管鏡碎石術(shù)）、MPCNL（微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)）以及LUL（后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)）等方法的廣泛應(yīng)用，原有開放性手術(shù)方法多已放棄。ESWL對(duì)普通腎結(jié)石療效較好，但對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石則存在殘石率高、排石困難、遠(yuǎn)期腎功能損害等諸多不足[4]，治療效果也不夠理想。

20世紀(jì)70年代以來，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）以其創(chuàng)傷小、出血量少、可重復(fù)進(jìn)行手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于腎及輸尿管結(jié)石的治療。但傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡的擴(kuò)張通道為F26-36，容易造成葉間血管的損傷，甚至撕裂腎盞頸而引起大出血，術(shù)后腎皮質(zhì)遺留較大的疤痕，同時(shí)由于較粗的腎鏡難以通過狹小的腎盞頸，不易取凈多發(fā)的腎盞結(jié)石，從而影響了該項(xiàng)技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用[5]。為了提高結(jié)石取凈率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，李遜[6]等提出了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（MPCNL）方法，即只建立F14或F16的操作通道，采用F8/9.8輸尿管鏡替代傳統(tǒng)腎鏡，從中盞后組進(jìn)入腎集合系統(tǒng)進(jìn)行碎石取石。與原有PCNL相比，具有更加微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)。鈥激光屬于脈沖式激光，能精確切割組織，其組織穿透深度＜0.5mm，故對(duì)腎組織損傷極??；在切割同時(shí)對(duì)直徑＞1.0mm的小血管出血也能迅速進(jìn)行凝固止血，從而保持了視野的清晰度；而且能粉碎任何成分的結(jié)石，其效果明顯優(yōu)于液電、超聲和氣壓彈道[7]。

采用MPCNL術(shù)治療腎結(jié)石，其關(guān)鍵是操作通道的建立，穿刺點(diǎn)位于第11肋間與腋后線交點(diǎn)為中心的1.5cm2范圍內(nèi)，應(yīng)根據(jù)選擇的目標(biāo)腎盞確定具體穿刺點(diǎn)，從腎盞穿刺到腎盂，而不要直接穿刺腎盂，以免損傷腎臟動(dòng)靜脈，同時(shí)避免放置造瘺管后尿液外滲[8]。對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石如鹿角或多盞結(jié)石需多通道，可在常規(guī)B超引導(dǎo)的同時(shí)輔以C臂定位。此外，可在造瘺前先行輸尿管逆行插管，并注入生理鹽水造成“人工腎積水”，這樣有利于提高穿刺成功率，同時(shí)也有利于術(shù)中判斷腎盂輸尿管的方位及放置雙J管，防止碎石塊沿輸尿管下移，縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于術(shù)中出血明顯者，應(yīng)立即暫停手術(shù)，予Peel-away鞘壓迫5～10min，同時(shí)應(yīng)用止血藥物，待出血好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)。但若術(shù)中出血不止，則應(yīng)立即停止手術(shù)，進(jìn)行止血和輸血搶救，待其出血停止并修養(yǎng)一段時(shí)間后進(jìn)行二期手術(shù)。本研究中未見大出血現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石安全有效，并發(fā)癥少、恢復(fù)快，值得臨床推廣。

[1]楊曉榮,蚌凌青,劉裔道,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].2011,9(1)：78-79.

[2]張旗,吳奎,王志勇,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與開放性腎切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效比較[J].安徽醫(yī)藥,2011,15(1)：62-64.

[3]戴潤林,李樂山,龍永福,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].中外醫(yī)療,2011,2：53-54.

[4]楊航,王慶堂,鄧超雄,等.局麻下微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(10)：738-740.

[5]王俊,劉各亮,劉恬,等.超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(23)：69-70

[6]李遜,曾國華,劉建和等.經(jīng)后中組腎盞徑路行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(3)：147.

[7]高小峰.高效實(shí)用的經(jīng)皮腎鏡碎石工具：鈥激光[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(5)：658.

[8]王細(xì)生,彭乃雄,葉家新,等.經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石127例臨床分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,14(2)：130.