于超 王斌全

孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療過敏性鼻炎-哮喘綜合征臨床觀察

于超 王斌全

目的觀察孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療過敏性鼻炎-哮喘綜合征的療效。方法治療組口服孟魯司特10 mg，1次/d;同時吸入布地奈德氣霧劑400 μg，2次/d。對照組吸入布地奈德氣霧劑400 μg，2次/d，共治療12周。觀察了兩組肺功能和氣道反應(yīng)性。結(jié)果兩組均可顯著肺通氣功能，降低氣道高反應(yīng)性，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，治療組降低氣道高反應(yīng)性方面對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論對過敏性鼻炎-哮喘綜合征患者聯(lián)用孟魯司特與布地奈德的效果，優(yōu)于單用布地奈德。

鼻炎-哮喘綜合征;布地奈德;孟魯司特過敏性鼻炎-哮喘綜合征(combined allergic rhinitis and Asthma Syndrome.CARAS)是近年來提出的新的醫(yī)學(xué)診斷名稱，是指同時發(fā)生的臨床或亞臨床的上呼吸道過敏(過敏性鼻炎)和下呼吸道的過敏性癥狀(哮喘)，兩者往往同時并存。過敏性鼻炎-哮喘征的上、下呼吸道的免疫學(xué)和病理學(xué)

改變分別是發(fā)生在鼻黏膜和支氣管黏膜的過敏性炎癥。鼻黏膜和支氣管黏膜的炎癥在發(fā)病誘因、遺傳學(xué)改變、局部的病理學(xué)改變、機(jī)體免疫功能異常和發(fā)病機(jī)制等方面均非常相似。一旦確診過敏性鼻炎-哮喘征就應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合治療。聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn)是既可降低兩種疾病分別治療時所帶來的高費(fèi)用，又可以降低哮喘病的復(fù)發(fā)幾率。本文通過白三烯受體拮抗劑聯(lián)合吸入布地奈德治療 CARAS，觀察其療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 選擇我院耳鼻喉科、呼吸科2010年1月至2011年4月門診治療的過敏性鼻炎-哮喘綜合征患者98例。治療組50例，男28例，女22例;年齡20～60歲，平均(39.38±9.11)歲;對照組48例，男26例，女24例;年齡18～65歲，平均(35.12±7.63)歲;兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) CARAS的診斷即是過敏性鼻炎和哮喘病的聯(lián)合診斷，即所有患者均同時患有過敏性鼻炎和哮喘，診斷分別依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會1997年在修訂的變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］和中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組2003年制訂的《支氣管哮喘防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，精神病和青光眼患者;②重度支氣管哮喘、重度COPD患者、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭和肺結(jié)核患者;③人選前1月內(nèi)參加過其他藥物的臨床研究者;④試驗(yàn)前2周內(nèi)有全身感染，尤其是嚴(yán)重呼吸道感染者;⑤孕婦、哺乳期婦女。⑥有全身性慢性疾病如高血壓、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等;

1.2 方法 1)用藥前病史采集:包括年齡，性別，體重，過敏史，用藥前肺功能檢查及氣道高反應(yīng)試驗(yàn)檢查。2)本試驗(yàn)鼻-口兩用霧化器，我們對98例患者均進(jìn)行了有關(guān)正確使用鼻-口兩用霧化器的指導(dǎo)，囑其經(jīng)鼻吸入，治療組經(jīng)鼻腔吸入布地奈德氣霧劑400 μg，2次/d，同時口服孟魯司特10 mg，1次/d。對照組經(jīng)鼻腔吸入布地奈德氣霧劑400 μg，2次/d。兩組均連續(xù)治療12周。在治療前、治療6周及12周分別測定肺功能、血?dú)夥治?。治療療程都?2周。在治療2周末、6周末、10周末、12周末共隨訪4次，3)治療前后分別作病史詢問、體格檢查、肝腎功能、X線胸部平片、心電圖檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，兩組的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(± s)，治療前后組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間點(diǎn)的比較應(yīng)用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治療效果 患者治療組50例，對照組48例，無失訪脫落病例，兩組間性別、身高、體重、年齡、病程、吸煙史、呼吸、肺功能參數(shù)、心律之間無顯著性差異(P＞0.05)。兩組療效:顯示用藥治療6周后和12周試驗(yàn)組患者 PO2、FEV1、FEV1占預(yù)計值的百分比(%)、FEV1/FVC的均數(shù)與對照組比較無顯著性差異(P＞0.05表1)

表1 兩組患者用藥前后肺功能、血?dú)夥治鲎兓闆r的比較(± s)

表1 兩組患者用藥前后肺功能、血?dú)夥治鲎兓闆r的比較(± s)

注:實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)

指標(biāo) 分組 用藥前 用藥6周 用藥12周PO2 治療組1.28±0.28 1.45±0.41 1.62±0.48 52.58±5.32 62.96±7.72 70.33±6.97對照組 52.33±5.43 59.69±4.61 69.23±7.02 FEV1/FVC(%) 治療組 56.77±7.44 59.62±7.62 62.56±6.23對照組 54.83±7.61 57.57±6.81 60.69±7.23 FEV1占預(yù)計值百分比 治療組 52.33±8.55 62.13±9.98＊ 63.69±9.55對照組 53.21±9.03 60.02±11.01 61.99±9.90 FEV1(L) 治療組 1.27±0.31 1.49±0.43＊ 1.65±0.49對照組

2.2 兩組患者氣道高反應(yīng)性比較 統(tǒng)計學(xué)分析提示治療前對照組和治療組初期呼吸阻力和反應(yīng)閾值方面沒有明顯的差異(P＞0.05)。治療后對照組和治療組初期呼吸阻力和反應(yīng)閾值均改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組改善明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者用藥前后氣道高反應(yīng)性比較(± s)

表2 兩組患者用藥前后氣道高反應(yīng)性比較(± s)

注:#治療后對照組和治療組初期呼吸阻力和反應(yīng)閾值均改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，*治療組改善明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)

指標(biāo) 分組 初期呼吸阻力 反應(yīng)閾值治療前 治療組5.23±0.98 4.09±0.99對照組 5.33±0.93 4.25±0.90治療后 治療組 2.08±0.52#＊ 19.48±2.76#＊對照組 3.33±0.62# 13.45±2.57#

3 結(jié)論

早在上世紀(jì)60年代就觀察到了過敏性鼻炎和過敏性哮喘之間的聯(lián)系。流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，過敏性鼻炎患者中哮喘發(fā)病率較正常人高4～20倍，正常人群中哮喘病發(fā)病率約為2～5%，而過敏性鼻炎患者中哮喘的發(fā)病率則可高達(dá)20～40%，甚至有人認(rèn)為60%過敏性鼻炎可能發(fā)展成哮喘病或伴有下呼吸道癥狀。鼻腔和支氣管在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能上的連續(xù)性決定了過敏性鼻炎與哮喘病的關(guān)系。由此早有學(xué)者提出了“聯(lián)合呼吸道”(United airways)、“過敏性鼻支氣管炎”和“全氣道炎癥綜合征”等概念，認(rèn)為上下呼吸道疾病需要聯(lián)合診斷和聯(lián)合治療。更有學(xué)者提出了過敏綜合征(Atopic syndrome)的概念，認(rèn)為應(yīng)該從全身角度進(jìn)行治療。目前世界變態(tài)反應(yīng)組織(WAO)及Allergy＆Clinical Immunology International雜志和International Archives of Allergy and Immunology雜志正式提出采用過敏性鼻炎-哮喘征的診斷術(shù)語［3］。

白三烯(LTC，.LTD，.LTE，)是強(qiáng)效的炎癥介質(zhì)，由包括肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞釋放。這些重要的哮喘前介質(zhì)與半胱氨酰白三烯(Cyd_T)受體結(jié)合。l型半胱氨酰白三烯(CysLT，)受體分布于人體的氣道(包括氣道平滑肌細(xì)胞和氣道巨噬細(xì)胞}和其他的前炎癥細(xì)胞(包括嗜酸性粒細(xì)胞和某些骨髓干細(xì)胞)。CysLTs與哮喘和過敏性鼻炎的病理生理過程相關(guān)。在哮喘中白三烯介導(dǎo)的效應(yīng)包括一系列的氣道反應(yīng)，如支氣管收縮、粘液分泌、血管通透性增加及嗜酸性粒細(xì)胞聚集。在過敏性鼻炎中，過敏原暴露后的速發(fā)相和遲發(fā)相反應(yīng)中，鼻黏膜均會釋放與過敏性鼻炎癥狀相關(guān)的CysLTs。孟魯司特是一種能顯著改善哮喘炎癥指標(biāo)的強(qiáng)效1∶3服制劑。生物化學(xué)和藥理學(xué)的生物測定顯示.孟魯司特對CysLT，受體有高度的親和性和選擇性f與其他有藥理學(xué)重要意義的氣道受體如類前列腺素、膽堿能和β一腎上腺能受體相比)。孟魯司特能有效地抑制LTC，LTD和LTE與CysLT受體結(jié)合所產(chǎn)生的生理效應(yīng)而無任何受體激動活性［4］。

布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素。它能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原抗體結(jié)合時激發(fā)的酶促過程，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應(yīng)［5］。

一旦確診過敏性鼻炎-哮喘征就應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合治療。聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn)是既可降低兩種疾病分別治療時所帶來的高費(fèi)用，又可以降低哮喘病的復(fù)發(fā)幾率。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)哮喘病患者伴隨過敏性鼻炎時，分別治療往往可以增加醫(yī)療費(fèi)用和降低生命質(zhì)量，伴有過敏性鼻炎的哮喘患者已經(jīng)成為醫(yī)療費(fèi)用最高的疾病之一，研究調(diào)查了34000多例哮喘病患者，結(jié)果表明在沒有過敏性鼻炎的哮喘病患者，其醫(yī)療費(fèi)用僅僅是過敏性鼻炎合并哮喘病患者的一半左右。Corren的研究發(fā)現(xiàn)，對伴有過敏性鼻炎的哮喘患者來講，積極治療鼻炎可以顯著減少哮喘患者急診和住院的次數(shù)。因此，對過敏性鼻炎-哮喘征進(jìn)行聯(lián)合治療可以降低醫(yī)療費(fèi)用。其治療原則是針對過敏性鼻炎和哮喘病的上、下呼吸道炎癥進(jìn)行聯(lián)合抗炎治療，同時應(yīng)對患者的過敏性體質(zhì)進(jìn)行治療。具體治療方法包括經(jīng)鼻吸入進(jìn)行上、下呼吸道聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療、抗組胺藥物治療、變應(yīng)原疫苗治療和其他免疫治療。

本文研究發(fā)現(xiàn):單用布地奈德組與布地奈德加孟魯司特均可以改善患者肺功能，但加用孟魯司特組可更加明顯的降低氣道高反應(yīng)性。對過敏性鼻炎-哮喘綜合征患者聯(lián)用孟魯司特與布地奈德的效果，優(yōu)于單用布地奈德。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年修訂，?？?.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33:134-135.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組:支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26:132-138.

［3］ Sheffer AL，Silverman M，Woolcock AJ，et al.Long-term safety of once-daily budesonide in patients withearly-onset mild persistent asthma:results of the In-haled Steroid Treatment as Regular Therapy in EarlyAsthma(START)study.Ann Allergy Asthma Im-munol，2005，94(1):48-54.

［4］ Barnes PJ，Pedersen S.Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma.Report of a workshop held inEze，F(xiàn)rance，October 1992.AmRev Respir Dis，1993，148(4 Pt 2):S1-26.

［5］ Corren J，Manning BE，Thompson SF，et al.Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma:a case-control study.J Allergy Clin Immunol，2004，113:415-419.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2012.11.055

050011山西醫(yī)科大學(xué)耳鼻喉科

王斌全