焦春慧 高顯英

新疆霍城縣第一人民醫(yī)院，新疆 霍城 835200

護(hù)理交班的書寫是每個(gè)護(hù)士的基本功，是醫(yī)療文件的一個(gè)重要組成部分，它即可以直接反映護(hù)士的工作質(zhì)量，也可體現(xiàn)一個(gè)護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，又可督促鍛煉護(hù)士觀察、分析病情的能力。正確書寫交班報(bào)告，是如實(shí)反映病情，為臨床診斷、治療及護(hù)理提供可靠依據(jù)，為下一班護(hù)士了解病區(qū)急危重癥患者病情變化、轉(zhuǎn)歸治療與護(hù)理提供真實(shí)依據(jù)，也是向下一班護(hù)士交班的文字性依據(jù)。下面就交班報(bào)告的資料收集、內(nèi)容要點(diǎn)、存在問(wèn)題、注意事項(xiàng)談?wù)勛约旱捏w會(huì)。

1 資料收集

護(hù)士在書寫交班報(bào)告前，通過(guò)巡視病房、觀察評(píng)估病情、采集患者主訴、詢問(wèn)患者及家屬、閱讀病歷等方法獲得第一手資料。

1.1 經(jīng)常巡視病房，全面了解病區(qū)的情況。

1.2 認(rèn)真細(xì)致地觀察病情(1)對(duì)危重、截肢、癱瘓、年老體弱、神志不清、嬰幼兒、心肺功能不良、極度消瘦者等應(yīng)密切觀察病情變化及有無(wú)護(hù)理并發(fā)癥，如癱瘓、極度消瘦者是否出現(xiàn)褥瘡，皮膚的色澤、溫度、彈性情況等。(2)對(duì)有特殊治療的患者，如氣管切開(kāi)的患者，應(yīng)密切觀察患者病情變化，防止套管脫落，造成窒息;顱骨牽引的病人，保證病人正確體位，翻身時(shí)勿使?fàn)恳潘傻取?3)檢查各種導(dǎo)管：如導(dǎo)尿管、胃管、各種引流管的固定情況及引流液的顏色、量。

1.3 護(hù)士在交班前通過(guò)與病人或家屬交談，認(rèn)真了解病人心理狀況及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求。對(duì)出院、新入、急危重癥病人的病情進(jìn)行認(rèn)真的觀察分析，對(duì)治療護(hù)理做一詳細(xì)的交待。

1.4 認(rèn)真閱讀病歷，即了解病人病情、治療、護(hù)理的全過(guò)程，又可起到檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，更進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病人的了解，為護(hù)理工作打好基礎(chǔ)。

2 內(nèi)容要點(diǎn)

2.1 新入院的患者(1)入院的情況、姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、方式、疾病診斷、患者主訴、表現(xiàn)出的癥狀、護(hù)士觀察到的癥狀、體征。(2)患者心理狀態(tài)的變化及配合的程度。通過(guò)對(duì)患者心理狀態(tài)變化的觀察，有針對(duì)性地做好心理護(hù)理，可避免因情緒突變而影響病情甚至發(fā)生意外。(3)主要治療。護(hù)理級(jí)別、醫(yī)囑執(zhí)行情況、各科術(shù)前或檢查前準(zhǔn)備，如手術(shù)病人應(yīng)交代清楚擬行手術(shù)名稱、部位、時(shí)間，術(shù)前生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備及用藥情況、術(shù)后生命體征、意識(shí)、皮膚、切口、各擺放的導(dǎo)管等。

2.2 危重病人交班報(bào)告中應(yīng)交待清楚(1)病情情況：主要疾病診斷、生命體征是否正常，病情變化時(shí)間，所出現(xiàn)的臨床癥狀，目前采取的措施，可能發(fā)生什么樣的病情變化，下一班需要觀察什么。 (2)護(hù)理情況：護(hù)理級(jí)別、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施、有無(wú)護(hù)理并發(fā)癥等。

2.3 患者病情變化時(shí)應(yīng)交待清楚(1)病情變化時(shí)間，何時(shí)出現(xiàn)何種癥狀，針對(duì)此癥狀給予何種對(duì)應(yīng)的治療及護(hù)理，何時(shí)有無(wú)轉(zhuǎn)歸，采取的防范措施。(2)對(duì)特殊治療、護(hù)理有具體的描述，如行氣管切開(kāi)術(shù)，寫清楚行氣管切開(kāi)的原因及產(chǎn)生的效果，插管處皮膚、敷料、貼膜的情況等。(3)告知醫(yī)生的時(shí)間，執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間、方法、藥物、劑量等。

3 交班報(bào)告中常見(jiàn)的問(wèn)題

3.1 收集資料方面 有的護(hù)士忽視病情觀察，如對(duì)手術(shù)病人不去親自查看切口是否有滲血、滲液，敷料有無(wú)脫落等情況，而是主觀臆斷書寫切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好，無(wú)外滲，引流管無(wú)脫落等。詢問(wèn)病情不詳細(xì)，檢查體征不仔細(xì)，對(duì)異常情況不重視。有的護(hù)士直接抄寫醫(yī)生病歷，交班報(bào)告不真實(shí)，病情描述與實(shí)際情況不符，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致護(hù)理措施不到位，延誤診斷和治療，增加病人痛苦甚至造成生命危險(xiǎn)。

3.2 內(nèi)容書寫方面 內(nèi)容千篇一律，如交班報(bào)告中經(jīng)常出現(xiàn)：患者神志清，生命體征平衡，精神食欲好，二便正常，一般情況尚可。病情交待重點(diǎn)不突出，層次紊亂，不正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。有的護(hù)士東拼西湊，有的忽略重點(diǎn)，而只做一般介紹，用本班病情無(wú)特殊變化一帶而過(guò)，使前后內(nèi)容不銜接，未體現(xiàn)交班報(bào)告真正的含義及重要性。

4 書寫交班報(bào)告注意事項(xiàng)

4.1 要熟練掌握專業(yè)理論知識(shí)，同時(shí)還應(yīng)掌握和收集完整的資料。

4.2 交班報(bào)告的內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要、語(yǔ)句通順，正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。因病情發(fā)展是動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的，所以交班報(bào)告的書寫既要簡(jiǎn)明扼要、語(yǔ)氣通順，還應(yīng)注意重點(diǎn)突出，前呼后應(yīng)，既要對(duì)上一班提出的問(wèn)題有回答，還要對(duì)下一班提出重點(diǎn)觀察內(nèi)容。

4.3 要不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，平時(shí)多看多學(xué)多觀察，理論結(jié)合實(shí)際，在臨床護(hù)理工作中不斷進(jìn)行總結(jié)，逐步提高護(hù)理業(yè)務(wù)素質(zhì)。