焦春慧 高顯英

新疆霍城縣第一人民醫(yī)院，新疆 霍城 835200

護理交班的書寫是每個護士的基本功，是醫(yī)療文件的一個重要組成部分，它即可以直接反映護士的工作質(zhì)量，也可體現(xiàn)一個護士的專業(yè)素質(zhì)，又可督促鍛煉護士觀察、分析病情的能力。正確書寫交班報告，是如實反映病情，為臨床診斷、治療及護理提供可靠依據(jù)，為下一班護士了解病區(qū)急危重癥患者病情變化、轉(zhuǎn)歸治療與護理提供真實依據(jù)，也是向下一班護士交班的文字性依據(jù)。下面就交班報告的資料收集、內(nèi)容要點、存在問題、注意事項談?wù)勛约旱捏w會。

1 資料收集

護士在書寫交班報告前，通過巡視病房、觀察評估病情、采集患者主訴、詢問患者及家屬、閱讀病歷等方法獲得第一手資料。

1.1 經(jīng)常巡視病房，全面了解病區(qū)的情況。

1.2 認(rèn)真細(xì)致地觀察病情(1)對危重、截肢、癱瘓、年老體弱、神志不清、嬰幼兒、心肺功能不良、極度消瘦者等應(yīng)密切觀察病情變化及有無護理并發(fā)癥，如癱瘓、極度消瘦者是否出現(xiàn)褥瘡，皮膚的色澤、溫度、彈性情況等。(2)對有特殊治療的患者，如氣管切開的患者，應(yīng)密切觀察患者病情變化，防止套管脫落，造成窒息;顱骨牽引的病人，保證病人正確體位，翻身時勿使?fàn)恳潘傻取?3)檢查各種導(dǎo)管：如導(dǎo)尿管、胃管、各種引流管的固定情況及引流液的顏色、量。

1.3 護士在交班前通過與病人或家屬交談，認(rèn)真了解病人心理狀況及對醫(yī)護人員的要求。對出院、新入、急危重癥病人的病情進行認(rèn)真的觀察分析，對治療護理做一詳細(xì)的交待。

1.4 認(rèn)真閱讀病歷，即了解病人病情、治療、護理的全過程，又可起到檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，更進一步加強對病人的了解，為護理工作打好基礎(chǔ)。

2 內(nèi)容要點

2.1 新入院的患者(1)入院的情況、姓名、性別、年齡、入院時間、方式、疾病診斷、患者主訴、表現(xiàn)出的癥狀、護士觀察到的癥狀、體征。(2)患者心理狀態(tài)的變化及配合的程度。通過對患者心理狀態(tài)變化的觀察，有針對性地做好心理護理，可避免因情緒突變而影響病情甚至發(fā)生意外。(3)主要治療。護理級別、醫(yī)囑執(zhí)行情況、各科術(shù)前或檢查前準(zhǔn)備，如手術(shù)病人應(yīng)交代清楚擬行手術(shù)名稱、部位、時間，術(shù)前生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備及用藥情況、術(shù)后生命體征、意識、皮膚、切口、各擺放的導(dǎo)管等。

2.2 危重病人交班報告中應(yīng)交待清楚(1)病情情況：主要疾病診斷、生命體征是否正常，病情變化時間，所出現(xiàn)的臨床癥狀，目前采取的措施，可能發(fā)生什么樣的病情變化，下一班需要觀察什么。 (2)護理情況：護理級別、主要護理診斷、護理措施、有無護理并發(fā)癥等。

2.3 患者病情變化時應(yīng)交待清楚(1)病情變化時間，何時出現(xiàn)何種癥狀，針對此癥狀給予何種對應(yīng)的治療及護理，何時有無轉(zhuǎn)歸，采取的防范措施。(2)對特殊治療、護理有具體的描述，如行氣管切開術(shù)，寫清楚行氣管切開的原因及產(chǎn)生的效果，插管處皮膚、敷料、貼膜的情況等。(3)告知醫(yī)生的時間，執(zhí)行醫(yī)囑的時間、方法、藥物、劑量等。

3 交班報告中常見的問題

3.1 收集資料方面 有的護士忽視病情觀察，如對手術(shù)病人不去親自查看切口是否有滲血、滲液，敷料有無脫落等情況，而是主觀臆斷書寫切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好，無外滲，引流管無脫落等。詢問病情不詳細(xì)，檢查體征不仔細(xì)，對異常情況不重視。有的護士直接抄寫醫(yī)生病歷，交班報告不真實，病情描述與實際情況不符，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致護理措施不到位，延誤診斷和治療，增加病人痛苦甚至造成生命危險。

3.2 內(nèi)容書寫方面 內(nèi)容千篇一律，如交班報告中經(jīng)常出現(xiàn)：患者神志清，生命體征平衡，精神食欲好，二便正常，一般情況尚可。病情交待重點不突出，層次紊亂，不正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。有的護士東拼西湊，有的忽略重點，而只做一般介紹，用本班病情無特殊變化一帶而過，使前后內(nèi)容不銜接，未體現(xiàn)交班報告真正的含義及重要性。

4 書寫交班報告注意事項

4.1 要熟練掌握專業(yè)理論知識，同時還應(yīng)掌握和收集完整的資料。

4.2 交班報告的內(nèi)容要簡明扼要、語句通順，正確運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。因病情發(fā)展是動態(tài)的、連續(xù)的，所以交班報告的書寫既要簡明扼要、語氣通順，還應(yīng)注意重點突出，前呼后應(yīng)，既要對上一班提出的問題有回答，還要對下一班提出重點觀察內(nèi)容。

4.3 要不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識，平時多看多學(xué)多觀察，理論結(jié)合實際，在臨床護理工作中不斷進行總結(jié)，逐步提高護理業(yè)務(wù)素質(zhì)。