佘 意
湖南省腦科醫(yī)院神經(jīng)癥科,湖南 長(zhǎng)沙 410000
作者在臨床護(hù)理中,對(duì)高血糖神經(jīng)外科危重病人進(jìn)行監(jiān)控,總結(jié)了如何應(yīng)對(duì)神經(jīng)外科危重病人應(yīng)激性血糖增高的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本組42例病人均為神經(jīng)外科危重病人,其中重型顱腦損傷15例,高血壓腦出血6例。格拉斯哥昏迷評(píng)分 (GCS):3分~8分。其中男28例,女14例;年齡15歲~7l歲,平均42.3歲。手術(shù)治療34例,非手術(shù)治療8例。本組6例病人有糖尿病史。余無(wú)糖尿病或隱性糖尿病。血糖升高于受傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)天不等;血糖升高幅度由10 mmol/I到26 mmol/L.由于早期、定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并合理控制,本組病人空腹血糖控制在10 mmol/L以下,未發(fā)生高滲性非酮癥糖尿病昏迷和酮癥酸中毒。
1.1 密切觀察血糖變化 在神經(jīng)外科危重病人護(hù)理過(guò)程中,不僅須監(jiān)測(cè)病人的生命體征、瞳孔、意識(shí)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病情變化指標(biāo),還須關(guān)注病人的血糖變化。目前由于血糖儀的普及,故血糖測(cè)定方便而快捷。對(duì)神經(jīng)外科危重病人,入院時(shí)常規(guī)測(cè)定病人手指末梢血糖1次。血糖正常,每天3次監(jiān)測(cè)末梢血糖。若血糖異常,根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)末梢血糖。本組12例血糖小于1Ommol/I,根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)晨空腹血糖、三餐前后血糖。11例病人血糖10 mmol/I~15 mmol/I,遵醫(yī)囑控制血糖的同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,每2 h 1次。本組8例血糖達(dá)16 mmol/I以上。在積極治療的同時(shí)須密切監(jiān)測(cè)血糖變化。通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整治療方案或調(diào)節(jié)胰島素泵的給藥速度。以便及時(shí)了解應(yīng)激性血糖增高情況,及時(shí)對(duì)癥治療。確保血糖在正常范圍內(nèi),既預(yù)防高血糖的危害,又防止降血糖過(guò)度而引起低血糖反應(yīng)。
1.2 根據(jù)醫(yī)囑控制血糖 一般認(rèn)為血糖<10 mmol/I不需特殊處理,僅限制輸注高濃度葡萄糖,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化即可。本組6例血糖小于10 mmol/L病人,通過(guò)改1O葡萄糖為5葡萄糖、早期胃腸營(yíng)養(yǎng)等基本措施,血糖控制較好。24 h后恢復(fù)正常。
對(duì)重型顱腦損傷的持久性、嚴(yán)重高血糖必須盡早控制,主要采取強(qiáng)化胰島素治療,胰島素不但能使肝臟、脂肪等組織血糖下降,降低腦細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取,降低細(xì)胞內(nèi)酸中毒,同時(shí)還可降低神經(jīng)組織壞死,改善腦缺血。在腦外傷急性期,將血糖控制在8 mmol/I~10 mmol/I是適宜的.如血糖<14 mmol/I~,根據(jù)醫(yī)囑在含糖液中加胰島素,按3:1比例處置;若血糖l4mmol/L,根據(jù)醫(yī)囑在生理鹽水中加入胰島素,或予以普通短效胰島素持續(xù)泵入,血糖控制在8 mmol/I~10 mmol/L.同時(shí)限制葡萄糖人量,輸入等滲鹽水,補(bǔ)充足夠的熱量和維生素等綜合治療。本組病人血糖在16 mmol/I以下,根據(jù)醫(yī)囑對(duì)癥處理,控制血糖在8 mmol/L~10 mmol/L.同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,每2h 1次。尤其鼻飼前后,關(guān)注血糖變化并調(diào)節(jié)胰島素泵人的速度。
1.3 病情觀察 對(duì)于神經(jīng)外科危重病人,除密切觀察腦疝先兆、呼吸循環(huán)衰竭外,還警惕高滲性非酮癥糖尿病昏迷(HNDC)的發(fā)生或低血糖反應(yīng)的可能。出現(xiàn)原發(fā)病不可解釋的意識(shí)障礙加深或舌干唇裂,皮膚彈性減弱,眼球凹陷,眼球震顫伴有局限性發(fā)作的抽搐,須高度警惕高滲性非酮性昏迷 (HNHC)的發(fā)生。立即復(fù)m糖、電解質(zhì)及血?dú)馀c尿素氮,以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。迅速補(bǔ)充m容量和糾正高滲壓狀態(tài)。根據(jù)生化的參數(shù)選擇正確的輸液種類(lèi),同時(shí)密切觀察血壓、血糖、血鈉的情況。
1.4 飲食護(hù)理神 經(jīng)外科危重病人,早期留置鼻胃管。根據(jù)病人胃腸功能狀態(tài),制定飲食計(jì)劃。胃腸功能應(yīng)激性障礙者,予靜脈營(yíng)養(yǎng)。胃腸功能恢復(fù)者,及時(shí)鼻飼流質(zhì)。本組12例病人血糖升高在10 mmol/I以下時(shí),由營(yíng)養(yǎng)師調(diào)整飲食,配以糖尿病勻漿鼻飼,效果滿(mǎn)意。其余15例血糖在10 mmol/L以上,在飲食護(hù)理中,須禁止甜食、果汁、米湯,以防血糖升高過(guò)快。更重要的是要密切監(jiān)測(cè)血糖變化并加以調(diào)控。
1.5 感染的預(yù)防及護(hù)理 糖尿病病人易發(fā)生感染,尤其是肺部感染、下尿路感染及傷口感染。因此神經(jīng)外科危重病人伴應(yīng)激性血糖增高時(shí),早期應(yīng)做好呼吸道的管理,預(yù)防肺部感染。氣管切開(kāi)者做好傷口護(hù)理,預(yù)防切口感染。留置尿管者做好尿管護(hù)理,預(yù)防尿路感染。
1.6 深靜脈血栓的預(yù)防 根據(jù)深靜脈血栓形成的三個(gè)因素可知,神經(jīng)外科病人為深靜脈血栓的高危病人。神經(jīng)外科手術(shù)后靜脈血栓綜合征發(fā)生率明顯高于其他外科手術(shù)的平均發(fā)生率。持續(xù)的高血糖對(duì)血管內(nèi)膜的影響,增加了深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此主張盡量不在雙下肢靜脈輸液及股靜脈置管輸液。對(duì)昏迷、偏癱、活動(dòng)無(wú)耐力者,須做被動(dòng)活動(dòng)、穿彈力襪、氣壓泵治療。以上物理措施可有效預(yù)防深靜脈血栓形成。對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力病人,可協(xié)助病人床上主動(dòng)屈伸下肢做趾屈和背屈運(yùn)動(dòng),內(nèi)外翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),以便促進(jìn)下肢靜脈回流。
顱腦損傷后應(yīng)激性血糖升高,這不僅能反應(yīng)原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷的嚴(yán)重程度,而且能反映顱腦損傷的預(yù)后。目前認(rèn)為血糖水平高低也是判斷顱腦損傷嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo),并可以通過(guò)血糖能否控制來(lái)判斷顱腦損傷病情是否好轉(zhuǎn)及預(yù)后。故血糖監(jiān)測(cè)是神經(jīng)外科危重病人監(jiān)護(hù)中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。
監(jiān)測(cè)并控制神經(jīng)外科危重病人的血糖,可以有效避免酮癥和高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥,改善預(yù)后。高血糖同高顱壓一樣是影響急性重型腦損傷預(yù)后的主要因素。因此在臨床監(jiān)護(hù)時(shí),應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高,為醫(yī)生提供治療的客觀依據(jù),早期治療,避免嚴(yán)重并發(fā)癥。改善預(yù)后。