劉鵬程

陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 榆林 719000

我院神經(jīng)外科自2005年1月－2009年1月共行各種腦積水分流手術(shù)42例，其中全部行腦室－腹腔分流術(shù)，現(xiàn)就其療效以及影響因素總結(jié)如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例患者中，男性31例，女性11例;年齡2－62歲，平均35歲。梗阻性腦積水13例，交通性腦積水29例;外傷后28例，腦血管病后10例，無(wú)原因4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 以智能障礙為主要癥狀者14例，以步態(tài)不穩(wěn)為主要癥狀者19例，以尿失禁為主要癥狀者9例。其他伴隨癥狀有頭暈、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視等。

1.3 方法 本組病例均采取側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)，手術(shù)前常規(guī)行腰穿了解顱內(nèi)壓，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)選擇中壓或低壓型分流管，全麻下將分流管腦室端置入側(cè)腦室前角，深約5－7cm;其中2例腦室三角區(qū)置管，有腦脊液流出后，隨即將分流管腦室端按腦針的方向和深度插入腦室分流管，腹腔端置入深度約15－20cm左右，在肝膈面固定，分流管腹腔端游離于腹腔不予固定。

2 結(jié)果

根據(jù)術(shù)后臨床癥狀的改善情況評(píng)定臨床療效。恢復(fù)良好:癥狀明顯改善，生活自理并能參加簡(jiǎn)單工作;癥狀改善:癥狀有所改善，生活能自理，但不能工作;無(wú)效:癥狀無(wú)改善或加重。本組恢復(fù)良好15例 (35.7%)，癥狀改善20例 (47.6%)，無(wú)效7例 (16.7%)。

3 討論

分流手術(shù)是神經(jīng)外科治療腦積水的最常見方式，該術(shù)式簡(jiǎn)便、安全，盡管分流裝置不斷改進(jìn)但經(jīng)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)分流術(shù)52%－78%的病人仍有持續(xù)神經(jīng)功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，分流手術(shù)失敗率為14% －58%不等。因此，有必要通過(guò)術(shù)前檢查和綜合評(píng)估，選擇適合于手術(shù)且預(yù)計(jì)能有效改善癥狀的病例。

手術(shù)適應(yīng)證:(1)步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍或癡呆、尿失禁等三大癥狀必須具備兩項(xiàng)。(2)CT顯示腦室擴(kuò)大的形態(tài)和腦室周圍的表現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為頭部CT顯示腦室周圍低密度可作為腦脊液分流術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證［2］。(3)流體動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)一直是預(yù)測(cè)分流手術(shù)是否可行的指標(biāo)。通常認(rèn)為腰穿放出一定量腦脊液后臨床癥狀改善的病人具有手術(shù)指征。

術(shù)前預(yù)后評(píng)估:出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間:通常我們以出現(xiàn)癥狀到手術(shù)所間隔的時(shí)間做為影響因素。平均癥狀期越短，對(duì)分流越有效;越長(zhǎng)越無(wú)反應(yīng)。少于6個(gè)月，對(duì)分流起顯著效果;長(zhǎng)于3年，對(duì)分流無(wú)反應(yīng)［3］。許多文獻(xiàn)認(rèn)為額角周圍有低密度區(qū)預(yù)示手術(shù)效果良好。額角周圍的低密度區(qū)多因顱內(nèi)壓波動(dòng)性增高，引起間質(zhì)水腫所致，而分流手術(shù)能起到降顱壓作用。本組的結(jié)果也支持這一點(diǎn)13例CT低密度區(qū)消失的患者中11例為顯效。但需要指出的是，表現(xiàn)的好轉(zhuǎn)并不一定意味臨床癥狀的改善，本組有2例術(shù)后復(fù)查腦室明顯縮小，但臨床癥狀并未好轉(zhuǎn)。

常見并發(fā)癥的處理:(1)盡量選擇額角置管，理由是側(cè)腦室額角寬大無(wú)脈絡(luò)叢，對(duì)側(cè)腦脊液經(jīng)Mono氏孔流向分流管壓力梯度?。?］。也避免了引流管被脈絡(luò)叢包裹粘連引起阻塞。(2)術(shù)前3天應(yīng)用抗生素，多選擇頭孢四代及抗厭氧菌抗生素聯(lián)合應(yīng)用，一旦感染再應(yīng)用效果較差。(3)分流管腹腔端放于膈下，減少了被大網(wǎng)膜包裹堵管的機(jī)會(huì)。(4)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免血液進(jìn)入分流系統(tǒng)，縮短管在空氣中暴露的時(shí)間，減少粘連機(jī)會(huì)。(5)根據(jù)術(shù)中測(cè)側(cè)腦室壓力選擇分流管，壓力在75～110mm H2O，40～75mm H2O，10～40 mmH2O之間分別選用高、中、低壓分流管［5］，避免過(guò)度分流或分流不暢。(6)兒童腹腔端置管適當(dāng)延長(zhǎng)，管不固定，避免多次換管。(7)選擇腹腔鏡置管，切口小，感染機(jī)會(huì)少。

綜上所述，腦室－腹腔分流術(shù)是治療腦積水的有效辦法，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，做好充分評(píng)估，控制并發(fā)癥等將大大提高治療的效果。

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