焦婷婷，馮澤永（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶400016）

國(guó)家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，包括藥品生產(chǎn)、流通、使用、價(jià)格管理、報(bào)銷(xiāo)等內(nèi)容，而基本藥物的配置與配送涉及其生產(chǎn)、流通與使用環(huán)節(jié)，在基本藥物制度的實(shí)施過(guò)程中發(fā)揮著舉足輕重的作用。但目前基本藥物配置配送環(huán)節(jié)存在很多問(wèn)題，如配置不足、配送效率低及配送能力弱等，直接影響著基本藥物制度的良好運(yùn)行，成為“醫(yī)改”中需重點(diǎn)解決的問(wèn)題。本文通過(guò)分析影響基本藥物配置與配送環(huán)節(jié)的主要因素，針對(duì)所存在的問(wèn)題提出相關(guān)建議，以供參考。

1 基本藥物配置與配送的意義

1.1 有利于提高基本藥物的可獲得性

基本藥物的配置與配送涉及其生產(chǎn)、流通與使用環(huán)節(jié)，對(duì)基本藥物制度的實(shí)施影響較大，影響著基本藥物的可獲得性。一方面，基本藥物配置不足會(huì)使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有足夠的藥物可用。例如，周余等[1]對(duì)湖北省首批基本藥物制度試點(diǎn)地區(qū)（37個(gè)區(qū)縣）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)307種基本藥物配備情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：配備品種最少的僅為169種，配備率僅為55.05%，配備品種最多的為302種，也未能達(dá)到全部配備，配備品種中位數(shù)為273種，配備率僅為88.93%。另一方面，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有配備一定比例的非基本藥物，進(jìn)一步縮小了用藥范圍，不能滿足群眾的用藥需求，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能的發(fā)揮和“雙診制”的建立，群眾不選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也會(huì)降低基本藥物的可獲得性。因此，保證基本藥物配置與配送的良好運(yùn)行有利于提高基本藥物的可獲得性，改善人群的健康水平，使更多的人能夠獲得廉價(jià)而有效的藥物。

1.2 有利于降低衛(wèi)生費(fèi)用，緩解群眾“看病貴”問(wèn)題

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國(guó)家，藥品費(fèi)用占衛(wèi)生開(kāi)支的15%～30%，在發(fā)展中國(guó)家，相應(yīng)比例是25%～66%。我國(guó)藥品費(fèi)用占衛(wèi)生開(kāi)支的比例很高，2003年已達(dá)到52%。為解決這一問(wèn)題，國(guó)際成功的經(jīng)驗(yàn)之一就是推行基本藥物制度?；舅幬锱渲门c配送環(huán)節(jié)的良好運(yùn)行有利于提高基本藥物的可獲得性。一般而言，基本藥物的可獲得性是通過(guò)消費(fèi)者獲得基本藥物的水平與狀況來(lái)衡量的。藥品配送企業(yè)配送基本藥物及時(shí)足量、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配置基本藥物比例高會(huì)在很大程度上滿足群眾的基本藥物的需求，從而降低藥品費(fèi)用，緩解“看病貴”問(wèn)題。

1.3 有利于規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)，形成配送企業(yè)自由競(jìng)爭(zhēng)格局

《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》規(guī)定：政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物由省級(jí)人民政府指定機(jī)構(gòu)按《招標(biāo)投標(biāo)法》和《政府采購(gòu)法》的有關(guān)規(guī)定，以省為單位實(shí)行網(wǎng)上集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送。由招標(biāo)選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。在配送環(huán)節(jié)，可以考慮由中標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)自己負(fù)責(zé)招標(biāo)配送企業(yè)，并將配送費(fèi)包含在藥品招標(biāo)價(jià)格中，鼓勵(lì)生產(chǎn)企業(yè)選擇最佳的配送企業(yè)，并積極引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，限制獨(dú)家配送，以提高配送質(zhì)量[2]。同時(shí)，配送企業(yè)為了追求利益最大化，會(huì)積極進(jìn)行招標(biāo)行為，努力改進(jìn)自身狀況，提高配送能力，有助于促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)格局的形成。

1.4 有利于規(guī)范醫(yī)師用藥行為，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制

沒(méi)有了藥品利潤(rùn)刺激，基本藥物收支兩條線管理等措施切斷了藥品使用與醫(yī)師收入之間的利益關(guān)系，“濫用抗生素”、“大處方”現(xiàn)象會(huì)有所減少，醫(yī)師基本能夠做到因病施治，從而保障用藥安全?；舅幬镏贫葘?duì)于醫(yī)師處方有很大的指導(dǎo)作用，處方首選目錄內(nèi)藥品，能有效阻止醫(yī)藥“勾結(jié)”的現(xiàn)象。沒(méi)有了藥品提成，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能再靠銷(xiāo)售藥品“創(chuàng)收”，多開(kāi)藥也不會(huì)增加收入，從而有效遏制“大處方”等不良現(xiàn)象，從根本上轉(zhuǎn)變了以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制，很大程度上減輕了過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象[3]。

2 影響國(guó)家基本藥物制度實(shí)施的配置與配送環(huán)節(jié)的主要因素

2.1 配送不足及其影響因素

2.1.1 配送利益低，商業(yè)公司動(dòng)力不足 基本藥物配送利潤(rùn)相對(duì)低，企業(yè)不愿配送。一項(xiàng)研究調(diào)查了試點(diǎn)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)供應(yīng)不足的藥品，其中由于企業(yè)不愿意生產(chǎn)而供應(yīng)不足的藥品有50種，因配送企業(yè)不愿配送而供應(yīng)不足的藥品有68種?；舅幬镏械拇蟛糠炙幤废鄬?duì)于其他同類(lèi)藥品來(lái)說(shuō)價(jià)格比較低，因此在基本藥物制度實(shí)施的各環(huán)節(jié)，商業(yè)公司獲得的利潤(rùn)都偏低。一些價(jià)格較低的基本藥物在配送過(guò)程中缺少價(jià)格優(yōu)勢(shì)。目前，國(guó)內(nèi)符合社會(huì)大眾心理價(jià)位的基本藥物單位價(jià)格大體在30元以下，更多的是單位價(jià)格在10元或5元以下，不少常用藥甚至在1元以下。商業(yè)公司從中可獲得的利潤(rùn)非常低，導(dǎo)致商業(yè)公司的動(dòng)力不足，基本藥物配送的落實(shí)和執(zhí)行力度都大打折扣[4]。

2.1.2 配送企業(yè)能力低，無(wú)法保障基本藥物的需求和質(zhì)量 基本藥物配送企業(yè)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不明確，對(duì)投標(biāo)的配送企業(yè)只有“應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)資質(zhì)”的要求，沒(méi)有具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這使各地在制定實(shí)施基本藥物配送細(xì)節(jié)時(shí)無(wú)章可循。在28個(gè)已實(shí)施基本藥物招標(biāo)的省、市中，有13個(gè)省、市沒(méi)有配送商數(shù)量的限定，其他15個(gè)省、市所確定的配送商數(shù)量也是千差萬(wàn)別，配送商招標(biāo)混亂，“權(quán)力尋租”、地方保護(hù)主義嚴(yán)重，不能保障供應(yīng)。由于基本藥物各個(gè)藥廠基本都能生產(chǎn)，以省為單位進(jìn)行招標(biāo)，地方保護(hù)主義的興起似難避免。地方經(jīng)濟(jì)因素參與進(jìn)來(lái)后，無(wú)法保證各省擇優(yōu)選擇，各個(gè)省招標(biāo)自己省內(nèi)的企業(yè)，這對(duì)于提供給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格以及藥品質(zhì)量都會(huì)帶來(lái)一定的不利影響[2]；加之對(duì)配送企業(yè)現(xiàn)代物流能力的忽略，將使“新醫(yī)改”和基本藥物制度的正確引導(dǎo)發(fā)生偏離，延滯流通領(lǐng)域的產(chǎn)業(yè)升級(jí)和優(yōu)化。

2.2 生產(chǎn)不足及其影響因素

基本藥物制度實(shí)施后，進(jìn)入基本藥物目錄的藥品價(jià)格有所下降。理論上有25%的降幅，包括10%的預(yù)期降價(jià)和取消藥品15%的加成價(jià)格，生產(chǎn)企業(yè)會(huì)受到很大的影響，其利潤(rùn)空間會(huì)有很大的壓縮，生產(chǎn)積極性也會(huì)大大降低。有的企業(yè)雖然獲得生產(chǎn)許可，但只是少量生產(chǎn)或不生產(chǎn)，其結(jié)果是價(jià)格低廉的基本藥物悄然消失。青海省現(xiàn)有藥品生產(chǎn)企業(yè)30家，其藥品注冊(cè)品種納入國(guó)家基本藥物目錄的品種有72種，僅占其注冊(cè)藥品品種總數(shù)的4.67%。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，青海省2009年藥品生產(chǎn)企業(yè)基本藥物銷(xiāo)售額為0.65億元，占全省藥品銷(xiāo)售市場(chǎng)總份額的4.20%[5]。這從一個(gè)側(cè)面反映了基本藥物的生產(chǎn)嚴(yán)重不足。還有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，企業(yè)不愿意生產(chǎn)基本藥物的主要原因是：因競(jìng)爭(zhēng)激烈無(wú)利可圖，或受?chē)?guó)家定價(jià)政策影響，或罕見(jiàn)病用藥及急救藥用藥需求量少無(wú)利可圖而停止生產(chǎn)。

2.3 使用者積極性不高及其影響因素

一項(xiàng)對(duì)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示：糖尿病用藥排名中，國(guó)家基本藥物使用率最低，僅占30%；心腦血管疾病和上呼吸道感染用藥排名中國(guó)家基本藥物使用率也只有50%。使用基本藥物的主體是醫(yī)師和患者，但目前醫(yī)師和患者使用意愿均不高。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式下，基于利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)師在處方時(shí)傾向于開(kāi)大處方、選擇昂貴的藥品，而對(duì)價(jià)格低廉、沒(méi)有利潤(rùn)空間的基本藥物則采取回避的態(tài)度。有研究[6]認(rèn)為，實(shí)施基本藥物“零差價(jià)”以前的藥品利潤(rùn)率達(dá)到46%，實(shí)行“零差價(jià)”后，藥品收益急劇下降，為彌補(bǔ)這個(gè)缺口，醫(yī)院往往通過(guò)以下2種方式增收：一是利用中藥增加收入，因?yàn)橹兴幬礆w入基本藥物，其中藥材零售差價(jià)較大，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“棄西藥、用中藥”，以提高其藥物收入；二是通過(guò)增加檢查檢驗(yàn)等項(xiàng)目提高醫(yī)療收入，如對(duì)一般性感冒患者常常會(huì)進(jìn)行抽血化驗(yàn)，抽血化驗(yàn)中的項(xiàng)目多少也由醫(yī)師決定，醫(yī)院的這種行為往往導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇。另外，雖然我國(guó)實(shí)施基本藥物制度已有一段時(shí)間，但由于沒(méi)有被切實(shí)有效地執(zhí)行且不重視宣傳，基本藥物的概念未得到普及。此外，還有許多基本藥物目錄中的藥物不是居民原來(lái)認(rèn)同的藥，患者受傳統(tǒng)思想的影響，不信任基本藥物的療效。

3 建議

3.1 鼓勵(lì)集中采購(gòu)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送基本藥物

2010年12月9 日，國(guó)務(wù)院辦公廳就規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制發(fā)布了意見(jiàn)，指出基本藥物采購(gòu)將實(shí)行以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、量?jī)r(jià)掛鉤，堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理的原則[7]；加強(qiáng)藥品流通領(lǐng)域改革，減少流通環(huán)節(jié)，加速流通領(lǐng)域的集約化，以降低流通成本；加強(qiáng)對(duì)配送企業(yè)的考核，并依據(jù)采購(gòu)合同規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲。重慶藥品交易所（以下簡(jiǎn)稱“藥交所”）是一個(gè)大膽的創(chuàng)新：藥交所主要從事藥品、醫(yī)療器械及其他相關(guān)醫(yī)用產(chǎn)品的電子交易服務(wù)，交易主體實(shí)行會(huì)員制，按照“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理、量?jī)r(jià)結(jié)合、規(guī)范配送、限時(shí)結(jié)算”的基本思路進(jìn)行交易。賣(mài)方和買(mǎi)方會(huì)員在電子交易平臺(tái)簽訂電子購(gòu)銷(xiāo)合同，共同選定配送企業(yè)完成配送交收，會(huì)員通過(guò)交易所與銀行組建的結(jié)算中心在規(guī)定時(shí)間內(nèi)結(jié)清貨款，探索完善醫(yī)藥流通體制，減少醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)；降低藥品交易成本，抑制藥價(jià)虛高；完善監(jiān)管手段，規(guī)范藥品流通秩序；形成合理價(jià)格，推動(dòng)建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制；優(yōu)化資源配置，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

3.2 保證基本藥物的生產(chǎn)

政府可以集中招標(biāo)優(yōu)選高品質(zhì)企業(yè)并對(duì)中標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)給予一定的補(bǔ)償和優(yōu)待，如優(yōu)惠和減免稅收。對(duì)于利潤(rùn)較低和需求量較小的品種，由于無(wú)法通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)有效提供產(chǎn)品，需要發(fā)揮政府的調(diào)節(jié)作用，以國(guó)家和省為單位，指定具有藥品生產(chǎn)資質(zhì)的企業(yè)進(jìn)行定點(diǎn)生產(chǎn)[5]。定點(diǎn)資格評(píng)審應(yīng)該公開(kāi)，并實(shí)行定期評(píng)價(jià)制度，國(guó)家應(yīng)組織基本藥物定點(diǎn)企業(yè)的評(píng)價(jià)推薦，每1～2年推薦1次定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)名錄；在統(tǒng)一劑型、統(tǒng)一價(jià)格的基礎(chǔ)上，加快建立基本藥物優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)制度，鼓勵(lì)普通藥物生產(chǎn)企業(yè)的技術(shù)創(chuàng)新[8]。

3.3 完善政府補(bǔ)償機(jī)制

建議加大政府投入，建立科學(xué)、穩(wěn)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。政府對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償不能僅僅局限在藥品差價(jià)的補(bǔ)償上，同時(shí)還應(yīng)該通過(guò)購(gòu)買(mǎi)居民免費(fèi)體檢和建立健康檔案等公共衛(wèi)生服務(wù)的方式給予補(bǔ)助。在科學(xué)測(cè)算基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，合理確定財(cái)政資金的補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。在補(bǔ)助政策上要明確各級(jí)政府的主體責(zé)任和分?jǐn)傃a(bǔ)助的比例，做到財(cái)權(quán)與事權(quán)的統(tǒng)一。尤其是基層政府要將醫(yī)療投入列入預(yù)算，按時(shí)足額向醫(yī)院撥付，做到不拖、不減、不挪用[9]。對(duì)“老、少、邊、窮”地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室要加大補(bǔ)助力度，增加轉(zhuǎn)移支付額度。繼續(xù)積極探索收支兩條線，取消機(jī)構(gòu)和人員收入與業(yè)務(wù)量及業(yè)務(wù)收入之間的關(guān)聯(lián)，保證醫(yī)務(wù)人員的待遇水平，促進(jìn)國(guó)家基本藥物“零差率”銷(xiāo)售，讓醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多地投入到基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)中去。這樣就保證了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行資本，使其有能力實(shí)施基本藥物制度，保障了基本藥物的使用。

3.4 建立有效的基本藥物使用激勵(lì)機(jī)制

建議衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)制訂基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用的相關(guān)政策及措施，建立有效的基本藥物使用激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理用藥水平。將藥物銷(xiāo)售收入占業(yè)務(wù)總收入之比、基本藥物銷(xiāo)售收入占藥物總收入之比、醫(yī)師使用基本藥物的情況等列入考核內(nèi)容，作為政府給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資考核的主要指標(biāo)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，以保障基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用。

3.5 加強(qiáng)基本藥物的宣傳工作

目前，消費(fèi)者對(duì)基本藥物制度還不是很了解，容易把基本藥物目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)目錄混為一談，分辨不清各種醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度，所以應(yīng)加大對(duì)國(guó)家基本藥物制度的宣傳力度，通過(guò)采取電視健康講座、報(bào)紙、廣告、網(wǎng)絡(luò)等宣傳方式讓患者了解基本藥物的種類(lèi)、特點(diǎn)、療效及報(bào)銷(xiāo)制度，使公眾了解基本藥物的有關(guān)常識(shí)，認(rèn)識(shí)到基本藥物作為經(jīng)典藥、臨床首選藥使用的益處，改變其對(duì)基本藥物的傳統(tǒng)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，改變不良用藥習(xí)慣，從而正確接受和使用基本藥物。另外，國(guó)家可以要求藥品生產(chǎn)企業(yè)在藥品包裝盒上標(biāo)示基本藥物專(zhuān)有標(biāo)志，方便消費(fèi)者識(shí)別[10]。

[1]周 余，張新平.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度問(wèn)題分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24（6）：55.

[2]陳 虎，徐懷伏.淺談基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的實(shí)施[J].上海醫(yī)藥，2010，31（6）：259.

[3]張 研，劉義俊，夏 江，等.實(shí)施基本藥物制度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的影響[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24（5）：76.

[4]趙 陽(yáng)，孟 銳，楊 奔.國(guó)家基本藥物制度配送環(huán)節(jié)相關(guān)問(wèn)題探索[J].中國(guó)藥房，2010，21（8）：701.

[5]時(shí) 敏.青海省實(shí)施基本藥物制度對(duì)藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的影響[J].中國(guó)藥房，2011，22（36）：3379.

[6]張盛國(guó).完善基本藥物制度財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制[J].中國(guó)財(cái)政，2010，（20）：49.

[7]金有豫.對(duì)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的熱點(diǎn)與難點(diǎn)的認(rèn)識(shí)與體會(huì)[J].中國(guó)藥房，2010，21（4）：293.

[8]朱伯科，邵 蓉.我國(guó)基本藥物制度實(shí)施中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18（2）：1.

[9]馬 劍.對(duì)落實(shí)基本藥物制度有關(guān)問(wèn)題的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（2）：51.

[10]樊 迪.關(guān)于保障基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用的建議[J].中國(guó)藥房，2010，21（4）：314.