余永佳 耿 杰

1.湖北省隨縣均川中心衛(wèi)生院外科，湖北 隨縣 431522;2.湖北省隨州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 隨州 441300

后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)

余永佳1耿 杰2

1.湖北省隨縣均川中心衛(wèi)生院外科，湖北 隨縣 431522;2.湖北省隨州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 隨州 441300

目的:探討后腹腔鏡下治療腎囊腫的療效。方法:采用后腹腔鏡完成腎囊腫去頂術(shù)20例。結(jié)論:20例手術(shù)全部成功。手術(shù)時間50～120min，平均70min。術(shù)中出血10～20ml。近期無并發(fā)癥。結(jié)論:經(jīng)后腹腔鏡行腎囊腫去頂術(shù)是一種有效而微創(chuàng)的新技術(shù)。具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效確切等特點。隨著技術(shù)的不斷完善和普及，可取代常規(guī)的開放腎囊腫去頂術(shù)。

后腹腔鏡;腎囊腫;去頂術(shù)

腎囊腫通常采用穿刺治療或行開放腎囊腫去頂術(shù)。市中心醫(yī)院2004年1月至2007年2月采用后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)20例，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例中，男12例，女8例，年齡28～73歲。左側(cè)11例，右側(cè)9例，合并輸尿管上段結(jié)石3例，囊腫位于腎上極12例，下極8例，多發(fā)4例，囊腫直徑4～9cm，其中4例曾在外院行腎囊腫穿刺治療后未愈。全部病例均行B超，8例加作CT確診。同時行IVU除外腎盞囊性擴(kuò)張。

1.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管全麻下手術(shù)?；颊呷〗?cè)墊高臥位，于腋后線肋緣下1.5cm處作一長2cm縱行皮膚切口，鈍性分離各肌層至腰背筋膜，用食指伸入腹膜后間隙稍作游離，置入自制帶導(dǎo)管的乳膠手套氣囊，注入空氣500～700ml，夾管保持5分鐘后，放氣并取出氣囊。然后在食指伸入引導(dǎo)下，分別在腋前線肋緣下1cm穿入0.5cm Trocar和在腋中線距髂棘上2cm穿入1cm Trocar，最后在腋后線原切口內(nèi)筋膜口稍上方穿入1cm Trocar并將此處切口用七號絲線嚴(yán)密縫合兩針，以防漏氣。CO2氣腹壓力保持在1.87kPa左右，分別經(jīng)上三Trocar插入監(jiān)視鏡及操作鉗，縱行切開腎周筋膜，將周圍脂肪推開，顯露腎臟背側(cè)，沿腎表面向上或向下游離，顯露并切開囊腫，吸凈囊液，用帶電極電刀作囊腫蓋周邊邊剪邊凝。1例合并輸尿管上段結(jié)石者向下游離顯露輸尿管上段，找到結(jié)石后作輸尿管縱形切開取石，放置雙J管，并行輸尿管切口間斷縫合處理。常規(guī)經(jīng)骨棘上穿刺孔放入血漿引流管。

2 結(jié)果

本組20例均獲成功，手術(shù)時間50～120分鐘。平均70分鐘，出血10～20ml，14例術(shù)后第一天拔引流管，6例第二天拔引流管，無出血及尿瘺，術(shù)后第二天下床活動，4～5天出院。術(shù)后近期隨訪，原有腰部癥狀消失。

3 討論

當(dāng)腎囊腫大于5cm時，可對腎實質(zhì)造成壓迫性損害,導(dǎo)致腎性高血壓等，若合并出血或感染，可引起腰痛等癥狀，則需予以治療。傳統(tǒng)治療方法是經(jīng)腰部切口行囊腫去頂術(shù)，療效確切，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。在B超或CT引導(dǎo)下行囊腫穿刺抽液后注射硬化劑 (無水乙醇)等治療，其操作簡單，創(chuàng)傷小，但成功率僅約50%～60%，且易復(fù)發(fā)，本組有4例囊腫直徑6cm，三月前曾在外院行上述方法穿刺治療，術(shù)后癥狀加重，CT復(fù)查見囊腫大小如初，經(jīng)行腹腔鏡手術(shù)見囊內(nèi)充滿膠胨樣壞死物，囊壁周炎性反應(yīng)明顯。

腹腔鏡是二十世紀(jì)九十年代崛起的一項新技術(shù)，早期泌尿外科腹腔鏡手術(shù)多經(jīng)腹腔途徑操作。該徑路手術(shù)空間大，手術(shù)視野清晰，但經(jīng)此途徑擾亂腸道生理，可能發(fā)生尿外滲及遠(yuǎn)期腸粘連。且泌尿外科醫(yī)生對腹腔徑路不如后腹腔徑路熟悉，故此前腹腔鏡手術(shù)在泌外并未充分開展。

1992年，Gaur［1］提出了建立腹膜后人工間隙的方法，使腹腔鏡手術(shù)能在常規(guī)的手術(shù)徑路下進(jìn)行，它不需切開后腹膜，不受腹腔臟器干擾，暴露簡便，受限制少，能最大限度的避免腹腔內(nèi)的并發(fā)癥。目前國內(nèi)省地級部分醫(yī)院正逐步開展，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療確切等特點。市中心醫(yī)院開展的20例均獲成功，取得滿意效果。對多囊腎可在直視下一次性逐個去頂處理。特別對合并輸尿管上、中段結(jié)石患者可同時進(jìn)行手術(shù)處理。本院對一側(cè)合并上段輸尿管結(jié)石患者同時作取石治療獲得成功。但腹膜后間隙為一潛在腔隙，相對狹小，要求術(shù)者手法要嫻熟，配合默契，對局部解剖結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系清楚。對腎內(nèi)側(cè)囊腫要特別注意與腎盞相鑒別，并防止損傷腎蒂。相信隨著不斷的普及及技術(shù)的不斷完善，可取代開放手術(shù)腎囊腫去頂術(shù)。

［1］ Garu DD.Laparoscopic operative retroperitouescxopy.use of new clerical，Jurol，1992，148:1137 －1139.

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2012.09.08)