劉倩俊 吳正暉

江西省高安市人民醫(yī)院，江西 高安 330800

1 病例報(bào)告

患者，男，35歲，因頭痛、惡心、嘔吐5小時(shí)入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)在田間勞作時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性發(fā)作，無(wú)頭暈、腹痛、腹瀉，無(wú)發(fā)熱及意識(shí)障礙，無(wú)口角歪斜及肢體偏癱。查體:血壓:120/80mmHg，脈博70次/分鐘，體溫36.6℃，呼吸18次/分鐘。心肺腹正常。?？魄闆r:神志清楚，言語(yǔ)流利，面舌無(wú)癱，四肢肌力、肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，四肢腱反射正常，深淺感覺(jué)正常，屈頸實(shí)驗(yàn)可疑陽(yáng)性，克尼格征陰性，雙側(cè)病理征陰性。

頭顱CT示:環(huán)池及周邊溝裂內(nèi)見(jiàn)條形密度增高影，余各部實(shí)質(zhì)內(nèi)密度尚可，中線結(jié)構(gòu)居中。考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血可能性大。入院后給予腰穿取腦脊液檢查:腦脊液外觀清亮透明，壓力120mmH2O，細(xì)胞數(shù)為0，未見(jiàn)紅細(xì)胞，潘氏試驗(yàn)陰性，蛋白 0.35g/L，糖 3.6mmol/L，氯化物125mmol/L，因腦脊液檢查結(jié)果與頭顱CT檢查結(jié)果不符，曾一度考慮為非蛛網(wǎng)膜下腔出血，后進(jìn)一步行磁共振成像仍為小量蛛網(wǎng)膜下腔出血。入院后給予脫水降顱壓、止血、解除血管痙攣等治療，1天后頭顱CT示環(huán)池及周邊溝裂內(nèi)的高密度影消失。

2 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。通常CT檢查可確診，漏診率為5%，所以在臨床癥狀體征強(qiáng)烈提示為蛛網(wǎng)膜下腔出血，而CT檢查未見(jiàn)出血的情況下，腰穿取腦脊液檢查對(duì)于確診蛛網(wǎng)膜下腔出血，具有重要作用。

但此例的情況正好相反，CT檢查已見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔有密度改變，而腦脊液檢查卻未見(jiàn)紅細(xì)胞，可能有三方面的原因:一是腦脊液在顱內(nèi)與椎管間的交通有障礙;二是軟腦膜上的血管破裂出血向腦實(shí)質(zhì)擴(kuò)散而未破入蛛網(wǎng)膜下腔;三是出血量較小，在行腰穿檢查之時(shí)，出血尚未擴(kuò)散到腰椎管內(nèi)。