張恩淑 于躍

吉林省吉化集團公司總醫(yī)院，吉林 吉林 132021

高尿酸血癥與痛風患者的藥學監(jiān)護

張恩淑 于躍

吉林省吉化集團公司總醫(yī)院，吉林 吉林 132021

高尿酸血癥;痛風;藥學監(jiān)護

高尿酸血癥與痛風是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病。但痛風發(fā)病有明顯的異質性，除高尿酸血癥外可表現(xiàn)為急性關節(jié)炎、痛風石、慢性關節(jié)炎、關節(jié)畸形、慢性間質性腎炎和尿酸性尿路結石。高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，才稱之為痛風［1］。痛風常與中心性肥胖、高血脂癥、糖尿病、高血壓以及心腦血管病伴發(fā)。隨著人民生活水平的提高，飲食結構的改變，近1 0年來痛風的發(fā)病率逐年增加，已成為當今世界尤其是中老年男性的常見?。?，3］。因此，高尿酸血癥與痛風的防治在高尿酸血癥與痛風患者的藥學監(jiān)護對促進該類藥物的合理應用有著實際意義。

1 痛風的分類和分期

痛風臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者多由先天性嘌呤代謝異常所致，后者是由某些系統(tǒng)疾病或藥物引起。

痛風按病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性痛風期、痛風間歇期、慢性痛風期。

2 高尿酸血癥與痛風的藥物治療原則

急性期以緩解癥狀為主，間歇期及慢性期以促進尿酸排泄和抑制尿酸生成為主。急性期常用藥有秋水仙堿，非甾體抗炎藥，腎上腺皮質激素，氨基葡萄糖等。間歇期及慢性期常用藥有排尿酸藥:丙磺舒，苯溴馬隆，磺吡酮;抑制尿酸合成藥:別嘌醇，奧昔嘌醇。

3 治療高尿酸血癥與痛風藥物的藥學監(jiān)護

3.1 秋水仙堿的藥學監(jiān)護 秋水仙堿是從秋水仙的球莖和種子中提取的一種生物堿，其作用機制是秋水仙堿與粒細胞的微管蛋白結合，從而妨礙粒細胞活動，抑制粒細胞浸潤，干擾白細胞在趨化運動中造成的炎癥反應?？煽刂脐P節(jié)局部的疼痛、腫脹及發(fā)紅炎癥反應，本藥不影響尿酸鹽的生成、溶解及排泄，因而無降血尿酸作用。主要用于治療急性痛風性關節(jié)炎。間歇性用藥可預防慢性痛風的急性發(fā)作。

治療痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作，常用量為每1～2小時服0.5～1mg，直至關節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐。一般約需3～5mg，24小時不需服用本藥，此后可一日0.5～1.5mg，分次服用，共7日。預防慢性痛風的急性發(fā)作，一日0.5～1.5mg，療程酌定，出現(xiàn)不良反應時應隨時停藥。腎功能不全時一次0.5～0.6mg口服，一日1～2次。本藥曾被列為治療痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的首選藥，但由于其治療劑量與中毒劑量十分相近，容易發(fā)生中毒，且不良反應多，有惡心、嘔吐、腹瀉、骨髓抑制、肝細胞壞死及神經(jīng)系統(tǒng)毒性、精子減少、脫發(fā)及伸舌樣白癡等［4］。因此，對本藥過敏者、骨髓增生低下者、小于2歲的兒童、孕婦、哺乳期婦女禁忌;心功能不全、胃腸道疾病患者、年老體弱者、肝、腎功能不全者慎用。不宜用作長期預防痛風性關節(jié)炎發(fā)作的藥物。

3.2 非甾體抗炎藥的藥學監(jiān)護 通過抑制環(huán)氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素、前列環(huán)素、血栓素等炎性介質，從而改善關節(jié)、滑膜的充血、滲出等炎癥反應，達到消炎鎮(zhèn)痛的目的。本藥開始治療時應給與足量，癥狀緩解后逐漸減量。NSAIDs能迅速而有效地控制痛風性關節(jié)炎疼痛癥狀，傳統(tǒng)NSAIDs大部分的不良反應尤其是胃腸道毒性是由于其抑制COX－1引起的，新的NSAIDs如塞來西布等，是COX－2抑制劑，胃腸道不良反應降低50%，而臨床療效不亞于非選擇性NSAIDs［5］。對NSAIDs產(chǎn)生變態(tài)反應、活動性消化性潰瘍或胃出血、嚴重肝腎功能不全、哮喘、急性關節(jié)炎、血管神經(jīng)性水腫、孕婦、哺乳期婦女、炎癥性腸病和嚴重性心力衰竭患者禁用。

3.3 腎上腺皮質激素的藥學監(jiān)護 甾體類抗炎藥可抑制非感染性炎癥，減輕充血水腫，抑制炎癥細胞向炎癥部位移動，減輕局部炎癥反應。只在嚴重急性痛風發(fā)作伴有較重全身癥狀，而秋水仙堿、非甾體抗炎藥無效或有禁忌時才采用，能迅速緩解急性發(fā)作，但停藥后易出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，加用維持量秋水仙堿1周可防止“反跳”，該類藥不宜長期服用。

3.4 氨基葡萄糖的藥學監(jiān)護 氨基葡萄糖(Glucosamine)［6］選擇性作用于骨性關節(jié)炎，具有治療與修復結締組織、消炎止痛作用，其消炎止痛作用與非甾體類消炎藥 (如布洛芬)相似，但無后者的胃出血等不良反應，且耐受性良好。它能降低痛風等引起的骨關節(jié)炎關節(jié)腫脹與疼痛、關節(jié)僵硬等癥狀，顯著改善患者的生活質量。片劑一次0.75g，一日2次，療程6周;或一次0.24～0.48g，一日3次，連服4～12周。膠囊鹽酸鹽制劑一次0.24～0.48g，一日3次，連服4～12周;膠囊硫酸鹽制劑一次0.5g，一日3次，連服6周。顆粒劑一次0.75g，一日2次，療程6周。每年可重復治療2～3療程。本藥餐時或餐后服用，可減少胃腸道不適。本藥胃腸道不良反應較輕微，部分患者可能出現(xiàn)過敏反應，偶見輕度嗜睡。對本藥過敏者禁用;嚴重肝、腎功能不全者慎用。

3.5 苯溴馬隆的藥學監(jiān)護 通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，降低血尿酸的濃度和組織中尿酸結晶的沉著，也可促進尿酸結晶的重新溶解。作用比丙磺舒強。適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，以及各種原因引起的痛風及痛風性關節(jié)炎非急性發(fā)作期。1.由小劑量開始，一日25mg，可增至100mg，早餐后服用，同時加服碳酸鈉。2.一次50mg，一日1次，早餐后服用，一周后檢查血尿酸濃度。3.治療初期一日100mg，早餐后服用，待血尿酸降至正常范圍時改為一日50mg。本藥耐受性好，不良反應一般較輕。

3.6 丙磺舒的藥學監(jiān)護 通過抑制近端小管對尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加，血尿酸的濃度降低，從而減少尿酸沉積。也可促進已形成的尿酸鹽溶解。適用于發(fā)作頻繁的痛風性關節(jié)炎伴高尿酸血癥者及痛風石患者，但必須滿足以下條件:1.腎小球濾過率大于50～60ml/min。2.無腎結石或腎結石病史。3.非酸性尿。4.未服用水楊酸類藥物者。開始一次0.25g，一日2次，一周后增至一次0.5g，一日2次。最大劑量一日2g。在治療初期，由于尿酸鹽由關節(jié)析出，可能加重患者痛風發(fā)作。用藥時應同時大量飲水(2500ml)，并加服碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀，保證尿pH值為6～6.5，以防止尿酸鹽在泌尿道沉積形成尿結石。治療期間如有痛風急性發(fā)作，可繼續(xù)使用原量，同時給予足量的秋水仙堿或其他非甾體類抗炎藥。

3.7 別嘌醇的藥學監(jiān)護 唯一能抑制尿酸合成的藥物，通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少，主要用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過多者，也用于伴有腎功能不全的高尿酸血癥;用于治療痛風，適合于反復發(fā)作或慢性痛風患者，用于痛風性腎病患者，可使癥狀緩解，且可減少腎臟尿酸結石的形成。用于痛風石;用于尿酸性腎結石或尿酸性腎病。治療痛風初始劑量50mg～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，每2周測血液和尿液的尿酸水平，如已達正常水平，則不再增量，如測定值仍高，可再增加劑量。一日最大用量不宜超過600mg。治療尿酸結石一次100～200mg，一日1～4次或一次300mg，一日1次。

3.8 奧昔嘌醇的藥學監(jiān)護 是別嘌醇主要的活性代謝物，通過抑制黃嘌呤氧化酶而減少尿酸的生成，降低血漿和尿中的尿酸濃度。較別嘌醇作用弱。初始一日100mg，逐漸增至血尿酸水平降至理想值或臨床改善，最大日劑量800mg。用藥期間應足量飲水，并使尿液維持中性或弱堿性。主要不良反應有頭痛、惡心、嘔吐。

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