賈貴忠

吉林省洮南市興隆社區(qū)衛(wèi)生服務中心，吉林 洮南 137100

淺談肛裂誘因與發(fā)病

賈貴忠

吉林省洮南市興隆社區(qū)衛(wèi)生服務中心，吉林 洮南 137100

肛裂;誘因

肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后的小潰瘍，經久不愈。裂的方向為縱裂，長約0.5－1.0厘米，菱形或橢圓形，絕大多數在肛管的后正中線，也可在前處正中線 (女性多見)。它與痔和肛瘺三者占全部肛腸疾病住院人數為90%以上，明確肛裂的發(fā)病機制和誘因，有助于更好地防治肛裂，本文整理了2001－2011年，我院收治的肛裂病例340例，試圖從性別、年齡及飲食衛(wèi)生的角度分析一下肛裂的發(fā)病機制與誘因。

1 臨床資料

1.1 在收治的1322例肛腸疾病中，肛裂340例，占25.7%，其中男110例，女230例 (分別占肛裂患者的32.4%和67.6%)。男女比例約為1∶2，與教科書中有較大懸殊。在人群分布上，男性患者中工人、干部較多，而女性患者中農民較多。

1.2 平均發(fā)病年齡為28.5歲。男性發(fā)病年齡稍晚于女性。20～29歲為發(fā)病高峰，少年和老年較少。

1.3 裂口位置及合并癥 裂口位置大都發(fā)生在6點 (膀胱截石位，下同)或附近，少部分發(fā)生在12點或12點和6點同時發(fā)病。僅一例發(fā)生在3點。合并癥男性患者較多，女性較少。且多為12點處的結締組織外痔。

2 討論分析

2.1 本病好發(fā)于20～40歲 尤其是20～30歲之間，筆者發(fā)現絕大都數中青年患者，肛管直徑較小而肛管較長，肛門括約肌較發(fā)達，如外括約肌皮下部大多在肛緣周圍皮下可見到明顯凸起的輪廓。而在作肛門指診時則可感到鎖肛力量特別強。我們認為，這是所謂“肛門窄小學說”中窄小的原因之一，而在治療其他疾病時我們則發(fā)現在老年患者中。肛門括約肌功能大都較差，肛管因括約肌支持作用的減弱和直腸粘膜下滑而變短，皮膚褶皺較多，因而肛管擴大。伸縮性增強，不易產生肛裂。

2.2 性別與發(fā)病 本病女性明顯多于男性，這是由于女性具有以下發(fā)病誘因:①女性皮膚較細膩，表皮較薄，韌性差，肛管或肛緣周圍皮膚與皮下組織較為緊密。排便時不能相應滑動。在大便干燥，局部壓力增大時，因皮下組織豐厚而質地松軟，支持性差，易于裂傷;②女性肛門因與陰道相毗鄰，平時由于月經、白帶的刺激。尤其農村患者衛(wèi)生條件不好，使肛門皮膚易發(fā)感染;③患者多于第一胎分娩后發(fā)病。由于分娩后飲食較精細并長期臥床，排便次數減少，大便變干。④女性患者對疼痛較為敏感，一旦出現肛管損傷，疼痛較重，使肛門括約肌發(fā)生持續(xù)攣縮，一方面影響血運，創(chuàng)面難以愈合。另一方面因恐懼而再次排便時外括約肌不能相應松弛，并發(fā)生痙攣，甚至臀部肌肉都可被動性幫助縮肛。造成排便強迫姿勢，雙下肢不敢分開下蹲。臀部肌肉緊張性收縮，肛門外括約肌痙攣，陣發(fā)性鎖肛，這種姿勢在很多男女性患者中都見到，在這里，我們認為“內括約肌痙攣學說”只能解釋排便后肛裂的第2個疼痛期，而不能完全解釋肛裂的發(fā)病機理。

2.3 飲食衛(wèi)生與發(fā)病 在男性患者中，工人、干部發(fā)病多于農民，這是由于工人干部體力勞動輕，進食少較精，大便較干。另因排便量小，直腸內壓力較低，反射性沖動較弱，排便時肛門擴張不充分。而農民活動量大，進食多而粗，大便量多而質軟，排便時肛門擴張充分，排便順利。在女性患者中，農民則較工人干部多。除上述提到的發(fā)病因素外，由于衛(wèi)生習慣不好肛門周圍不能保持清潔。在此基礎上可發(fā)生肛周炎、肛門濕疹等，致肛管皮膚脆性增強，易發(fā)生肛裂，或致原裂口感染形成慢性潰瘍，這一點從女性患者合并癥中可以得到證實，女性患者合并外痔者最多，51例。而其中47例發(fā)生在12點處的結締組織外痔，提示患者肛管有較長時間的慢性炎癥存在。

2.4 肛裂發(fā)病除與上述原因有關外，還有其他一些原因，本方不再述說。而鑒于裂口大都發(fā)生在前后正中位，我們認為應從解剖學的角度作以分析。以往認為外括約肌“在肛管后方和前方留有間隙”、“肛管前部和后部不如兩側堅強”、“肛管直腸角度使肛管后部承受糞便壓力較大”。這些因素雖然存在，但我們認為由于“肛門外括約肌皮下部肌束前端附著于會陰體，并與會陰諸肌的纖維相混合;后端借肛尾韌帶附著于尾骨尖及其兩側”，在不排便時。肛門外括約肌收縮，肛門閉合，排便時則舒張，幫助排便，擔當大便較干，阻力較大時，便快下降，肛門外翻，但因前后正中有會陰體和肛尾韌帶牽拉固定，尤其是后正中尾骨絕對固定，前后位肛管皮膚不能與兩側同時外翻，兩側所承受的壓力向前后正中固定處集中，肛管皮膚被牽拉，使之裂傷。裂口出現后，如果不能及時解除各種不利因素。創(chuàng)口便可自愈;如出現感染，或疼痛較重，便可出現內括約肌痙攣，或者出現本文上面提到的排便強迫姿勢，肛門外括約肌陣攣，陣發(fā)性鎖肛。排便動作不協調，肛管皮膚前后中心受到更大牽拉，當腹壓持續(xù)增高，強行排便時，加重原來損傷，形成惡性循環(huán)，臨床上采用的治療肛裂的手術和非手術療法，大都是解除其中的一個或兩個環(huán)節(jié)。如局部注射長效止痛針或內服外敷止痛劑;擴肛解除括約肌痙攣;手術切斷痙攣括約肌等。

3 小結

本文從所收集的臨床資料中觀察到，肛裂發(fā)病女性明顯多于男性，發(fā)病高峰在20～29歲年齡組。本文中提出了會陰體和肛尾韌帶對肛管的固定使之在排便時不能相應外翻，對肛裂的發(fā)病起了決定性作用;提出了肛裂患者的排便強迫姿勢和外括約肌陣攣對肛裂不能自愈所起的作用，以上見解對更好地防治肛裂將會產生一定的裨益。

R657.1+4

A

1007－8517(2012)21－0029－01

2012.09.17)