姚 敏

四川省成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院，四川 成都 610501

人工氣道管理與新進(jìn)展

姚 敏

四川省成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院，四川 成都 610501

對(duì)人工氣道管理護(hù)理進(jìn)行概述，提高臨床護(hù)理知識(shí)。

人工氣道;管理;進(jìn)展

人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻或口腔插入鼻咽或口咽部、氣管內(nèi)，或氣管切開所建立的氣體通道，是保證氣道通暢的有效手段。人工氣道的建立，在一定程度上損傷和破壞了機(jī)體正常的生理功能，如何最大程度地減少人工氣道帶來的危害，盡可能地恢復(fù)自然氣道功能，是當(dāng)前氣道管理所面臨的主要任務(wù)。近年來，護(hù)理同行對(duì)吸入氣體的加溫、加濕，吸痰方法、氣囊管理、預(yù)防感染等氣道管理技術(shù)進(jìn)行深入研究?，F(xiàn)將人工氣道護(hù)理概述如下。

1 氣管插管的護(hù)理

與病人連接的氣管插管，可采用經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管。氣管插管的病人應(yīng)頭部稍后仰，減輕插管對(duì)咽后壁的壓迫，并1～2h轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以變換導(dǎo)管壓迫點(diǎn)。氣管插管應(yīng)妥善固定，避免隨呼吸運(yùn)動(dòng)使導(dǎo)管上下滑動(dòng)而損傷氣管粘膜，或在挪動(dòng)病人與呼吸機(jī)時(shí)導(dǎo)管脫出或滑入一側(cè)支氣管。選用適當(dāng)?shù)难缐|，避免病人將導(dǎo)管咬扁。做好標(biāo)記并記錄氣管插管的刻度，隨時(shí)觀察標(biāo)記是否改變，做到班班交接。氣管插管連接呼吸機(jī)，經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管的深度，聽診雙肺呼吸音情況。

2 人工氣道濕化管理

2.1 氣道濕化的重要性 如果吸入氣體濕化不足，粘稠的痰液更易積聚于支氣管內(nèi)，嚴(yán)重妨礙通氣功能，使氧療效減低，同時(shí)可導(dǎo)致吸入氣體在肺內(nèi)分布不均，通氣或血流比例失調(diào)，加重缺氧。有實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。故有效的氣道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染的一項(xiàng)重要措施。經(jīng)人工氣道吸入氣體，溫度應(yīng)達(dá)32～34℃，相對(duì)濕度達(dá)95% ～100%。

2.2 濕化液的選擇 以往臨床上常選用生理鹽水+敏感抗生素+沐舒坦+地塞米松等，臨床實(shí)驗(yàn)證明無菌蒸餾水或0.46%鹽水更符合生理要求。因?yàn)樯睇}水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，而0.46%鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無刺激作用。國外最新研究顯示，生理鹽水不能有效稀釋痰液。故對(duì)于分泌物多且粘稠，需積極排痰患者，宜用無菌蒸餾水，因蒸餾水稀釋痰液作用較強(qiáng)，用于維持呼吸道濕潤和排痰功能的，主張用低滲鹽水，因其對(duì)氣道粘膜的刺激性較小。

2.3 濕化液的滴入方法

2.3.1 間斷推注濕化 臨床上常使用注射器吸取濕化液直接注入氣管套管內(nèi)進(jìn)行濕化，這種方法由于一次性滴入量大，易引起嗆咳，把部分濕化液咳出，影響濕化效果。而且因滴入量和滴入方法易將上呼吸道的細(xì)菌帶入下呼吸道，

加重VAP的發(fā)生。

2.3.2 持續(xù)滴注濕化 用輸液泵、微泵持續(xù)注入濕化液，能將濕化液穩(wěn)定、緩慢而持續(xù)注入氣道，達(dá)到有效濕化氣道的功能，并且克服了間斷推注濕化的弊端。根據(jù)病人的痰液性質(zhì)調(diào)整微泵的注入速度，用微量泵控制，以每小時(shí)5～15ml滴入濕化液與常規(guī)方法比較，臨床濕化效果滿意?；虿捎幂斠罕每刂瞥掷m(xù)氣道濕化，以6～8ml/h滴速，對(duì)減少人工氣道并發(fā)癥有一定作用。

2.3.3 蒸汽加溫濕化 目前認(rèn)為蒸汽加溫濕化是所有濕化方法中效果最好的方法。使用時(shí)將呼吸機(jī)濕化罐溫度調(diào)控在37～40℃，加熱濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進(jìn)吸入氣中，至Y接口溫度達(dá)35～37℃，起到加溫加濕的作用，減少寒冷、干燥氣體對(duì)呼吸道粘膜的刺激，有氣道濕化充足的優(yōu)點(diǎn)，是使用呼吸機(jī)的最佳氣道濕化方法。既適合低流量也適合高流量的通氣，幾乎所有加熱濕化器都能使?jié)窕瘹怏w達(dá)到100%的濕度。使用時(shí)注意濕化器貯罐內(nèi)的無菌蒸餾水要及時(shí)添加、并注意恒溫調(diào)節(jié)情況。

3 吸痰的管理

3.1 吸痰管的選用 根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，若吸痰管過粗，產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，而使肺泡陷閉，且意味著氣體通過氣道的空間狹小;若過細(xì)則吸痰不暢。痰液性狀不同可采用不同型號(hào)的吸痰管，如對(duì)稀薄痰液，用較細(xì)多孔的吸引管，且多孔結(jié)構(gòu)可減輕對(duì)氣道粘膜的機(jī)械性刺激和損傷，痰液粘稠者可選用較粗的吸痰管，對(duì)兒童來說，吸痰管的選擇尤為重要。

3.2 吸痰的時(shí)間 吸痰是一項(xiàng)具有潛在損害的操作，以往常規(guī)2h吸痰1次。目前認(rèn)為吸痰應(yīng)掌握其臨床指癥，不應(yīng)把吸痰作為一種常規(guī)。臨床指癥有:人工氣道內(nèi)見到痰液涌出;患者咳嗽或突然發(fā)生呼吸窘迫;氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度下降或呼吸頻率加快、心率加快;動(dòng)脈血?dú)鈵夯?聽診有大氣道痰鳴音等或患者要求吸痰。當(dāng)改變體位、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護(hù)理、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)應(yīng)判斷是否需要吸痰，也可根據(jù)患者痰液的性質(zhì)判斷吸痰的時(shí)機(jī)，采用非定時(shí)即適時(shí)吸痰技術(shù)可以減少定時(shí)吸痰的并發(fā)癥，如粘膜損傷、氣管痙攣等，減輕患者的痛苦。

3.3 吸痰方法 傳統(tǒng)法吸痰在插入吸痰管時(shí)容易將痰液或談栓人為推入下呼吸道而引起氣道阻塞，新觀念認(rèn)為采用一開始吸痰就帶負(fù)壓，可將已潴留在氣管內(nèi)的痰液先吸出，一次吸痰達(dá)到兩次吸痰的目的。且目前主張采用淺部吸痰，吸痰管插入的深度以不超過氣管導(dǎo)管1cm為限，鼓勵(lì)病人將深部痰液自行咳出，以免引起組織損傷和炎癥。吸痰前后應(yīng)給予高濃度氧氣或純氧吸入1～5min。

4 氣囊的管理

4.1 氣囊放氣 以往為了防止氣囊長時(shí)間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，定時(shí)對(duì)氣囊放氣－充氣，放氣1次/3～4小時(shí)，時(shí)間5～10min，氣囊內(nèi)注入空氣3～5ml。新觀點(diǎn)認(rèn)為，如果沒有指征，氣囊定期放氣是不需要的。主要理論依據(jù):氣囊放氣后1h氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù);氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受。目前臨床上廣泛應(yīng)用的是以人工合成材料制成的多為高容量低壓力氣囊，氣囊充氣后呈圓柱狀，與氣道壁的接觸面增大，對(duì)氣道壁壓力明顯減小。等壓氣囊的囊內(nèi)壓力等于大氣壓，當(dāng)氣囊口打開后，它能隨外界大氣壓力而自動(dòng)充盈，并能按照導(dǎo)管與氣管壁的間隙來自動(dòng)調(diào)節(jié)氣囊的充盈度，故對(duì)氣管壁的壓迫損傷較小。但由于經(jīng)濟(jì)因素，目前在臨床上應(yīng)用較少。雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和充氣、壓力的調(diào)整仍然十分必要。

4.2 氣囊充氣 氣囊若充其量過大，氣囊壓過高，即使用高容量低壓力氣囊導(dǎo)管，氣道粘膜壓迫時(shí)間過長也會(huì)影響該處的血液循環(huán)，導(dǎo)致氣管粘膜缺血性損傷壞死，嚴(yán)重可發(fā)生氣管食管瘺;相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。因此，保持合適的氣囊壓力至關(guān)重要。臨床常用的氣囊充氣法有:最小閉合技術(shù)和測(cè)壓表充氣技術(shù)，雖然采用最小閉合技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道而充氣量最小，但往往不能有效防止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道，理想的氣囊壓力應(yīng)既可有效封閉氣道、防止VAP，又可防止氣囊對(duì)粘膜的壓傷，最新VAP預(yù)防指南提出，最適宜的氣囊壓力為25～30cmH2O，同時(shí)應(yīng)每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次氣囊壓力。因此，氣囊充氣最好應(yīng)用測(cè)壓表充氣并維持其正常壓力，如果沒有測(cè)壓表，可采用最小閉合技術(shù)。

綜上，在人工氣道管理中采取了各種有效措施，有針對(duì)性的進(jìn)行濕化，清除氣道分泌物，氣囊管理等方面進(jìn)行深入研究及改進(jìn)，用最新、最可靠的科學(xué)依據(jù)服務(wù)于病人，不僅有利于病人早日拔出人工氣道、減少并發(fā)癥，同時(shí)也提高了病人的生命質(zhì)量，有較好的實(shí)用價(jià)值。

［1］王辰，呼吸治療教程，人民衛(wèi)生出版社，2010.7，83－84.

［2］廖燕，成翼娟，四川省專科護(hù)士培訓(xùn)教材 (試用)，343－346.

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1007－8517(2012)21－0015－02

2012.08.12)