宋麗琪

（吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，132012）

小兒咳嗽變異性哮喘是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘［1］。病程長，纏綿難愈。誤診率高達90%以上［2］，這是由于診斷標準尚不統(tǒng)一，診斷方法及手段亦較缺乏之故。從國內(nèi)試行標準看，輔助檢查主要有以下幾種方法：①支氣管擴張試驗檢測：通常于吸入支氣管擴張劑前后檢測FEVI的改善率，但由于咳嗽變異性哮喘病人的通氣功能正常，故此項檢測多為陰性。②支氣管激發(fā)試驗：亦存在誤診漏診的問題，如呼吸道病毒、支原體、衣原體感染也可出現(xiàn)長時間的咳嗽，產(chǎn)生氣道的高反應(yīng)性，激發(fā)試驗陽性。激發(fā)試驗中由于呼吸肌疲勞也易產(chǎn)生假陽性。因此，咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的以長期咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘，患兒多為過敏體質(zhì)，在診斷及治療中需要醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗，此病應(yīng)引起醫(yī)生的高度重視。

病因病機

關(guān)于小兒咳嗽變異性哮喘，歷代中醫(yī)書籍均無明確記載，無明確中醫(yī)命名，因其以咳嗽為主癥，多歸屬“咳嗽”范疇，又有醫(yī)家據(jù)其咳嗽時間較長，將其歸之于“久咳”、“頑咳”范疇。長春中醫(yī)藥大學王烈教授編寫的《嬰童翼集》一書則將小兒咳嗽變異性哮喘歸為“哮咳”。本病乃宿疾伏肺，好發(fā)于春冬季節(jié)，此時氣候轉(zhuǎn)冷，伏痰遇感而觸發(fā)，以致痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急而發(fā)病［3］。筆者認為，隨著人們生活方式的改變和大氣污染的日益加重，小兒咳嗽變異性哮喘發(fā)生的原因多種多樣。如小兒飲食厚膩、恣食生冷，導(dǎo)致脾氣虛損，脾失健運，水液內(nèi)停，則聚而生痰、成飲，傷及肺氣，影響肺的宣發(fā)和肅降，稱為“土不生金”，出現(xiàn)咳喘痰多，且長期不愈的表現(xiàn)，所以說“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；如小兒衣被過厚，痰與熱蘊結(jié)于肺，導(dǎo)致氣道不利，發(fā)為咳喘；如小兒長期處在新裝修并散發(fā)污染顆粒的環(huán)境中，污染物長期刺激氣道，影響肺的通降功能而誘發(fā)咳喘；如小兒外感咳嗽濫用消炎藥和中藥而失治誤治，使咳嗽遷延日久，損傷肺氣，導(dǎo)致氣陰兩傷，痰濁壅滯于肺，肺失宣肅，如從寒化，可轉(zhuǎn)為“寒飲犯肺”；如從熱化，可轉(zhuǎn)為“痰熱郁肺”等等?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，咳嗽變異性哮喘的患兒大多都是過敏性體質(zhì)，常伴有過敏性鼻炎、皮膚過敏等，病機以“風痰痹阻、肺熱氣逆”為多，其多為肺脾氣虛導(dǎo)致痰濁內(nèi)戀，復(fù)因外感風邪，化熱內(nèi)傳，邪熱郁結(jié)于肺，致使風痰痹阻，肺熱內(nèi)壅，肺失宣暢，其氣上逆而發(fā)為本病。此外，咳嗽變異性哮喘的患兒因肺脾氣虛，常導(dǎo)致外邪侵襲，因此呼吸道感染是誘發(fā)本病的主要原因［4，5］。

內(nèi)治法

小兒咳嗽變異性哮喘的唯一癥狀為長期咳嗽，無明顯肺部陽性體征，按支氣管和反復(fù)上呼吸道感染治療效果不顯，往往貽誤病情。因此，小兒咳嗽變異性哮喘應(yīng)與哮喘治療互參［6］。

從風論：風邪“善行而數(shù)變”，“風盛則攣急”。風寒襲肺可見長期咳嗽，痰少或咳吐清稀白色泡沫痰，鼻流清涕，面色晦滯，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，舌淡紅，苔白膩，脈浮緊或弦緊。治法：溫肺散寒，化痰止咳。方用射干麻黃湯加減。痰多者加三子養(yǎng)親湯化痰；氣逆者加代赭石降氣；便秘者加瓜蔞、萊菔子通腑滌痰。風熱襲肺可見長期咳嗽，聲高氣涌，吐痰稠黃，喉間痰鳴，身熱，面赤，口干，咽紅，溲赤，便秘，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肺化痰止咳。方用麻杏石甘湯、定喘湯加減。痰多者加膽南星；咳甚者加蜜百部、款冬花；咽喉紅腫者加蚤休；便秘者加瓜蔞仁。

從脾論：脾失健運，痰濕阻絡(luò)，予二陳湯加減多獲良效［7］。筆者認為，小兒時期，肺臟嬌嫩，脾常不足，脾乃肺之母，脾氣不足，導(dǎo)致肺氣不足，脾失健運，水液停滯，則聚而生痰、成飲，導(dǎo)致咳嗽痰多，經(jīng)久不愈。肺脾兩虛可見面色蒼白，氣短懶言，食少，倦怠乏力，反復(fù)感冒，或病程長久，苔薄白或少，脈細無力。治法：健脾補肺，化痰止咳。方用六君子湯、玉屏風散、止嗽散加減。便溏者加炒扁豆、木香；食欲不振者加焦山楂、神曲。

從肝論：小兒咳嗽變異性哮喘經(jīng)久不愈，肝郁乘脾，脾虛運化失職，痰阻于內(nèi)，可用柴樸湯加味［8］。筆者認為，肝主升，肺主降，肝升太過，肺降不及，多致氣火上逆，可出現(xiàn)咳逆上氣，即“肝火犯肺”。而臨床或小兒家長多用寒涼之品，使外邪失于宣散，滯于半表半里，亦可出現(xiàn)咳嗽痰多，乍寒乍熱，口苦，脅痛，脈弦等癥?？珊徒馍訇?，方用小柴胡湯加減。

從痰論：一般認為濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰。痰飲可阻滯氣機，停留于肺，使肺失宣肅，出現(xiàn)胸悶、咳嗽；痰飲一旦形成，可使病勢纏綿，病程較長。小兒常見痰濕咳嗽，可見咳嗽，痰多，病程長，喉間痰聲轆轆，胸悶，納呆，神情困倦，便溏，舌淡紅苔白，脈滑。治則：燥濕化痰。方用二陳湯加減。痰多、苔膩者加膽南星；胸悶氣逆者加厚樸；食積者加焦山楂；便溏者加車前子、木香。

從氣、陰論：小兒稟賦不足，素體虛弱，咳嗽日久，可耗傷氣陰，癥見咳嗽反復(fù)或長期不愈，無痰或痰少而黏，不易咳出，聲音嘶啞，面色蒼白，舌紅苔少，或見花剝苔，脈細數(shù)無力。治則：益氣健脾，滋陰潤肺。方用人參五味子湯、沙參麥冬湯加減。痰多加半夏、陳皮；咳久加百部；咽紅、有濾泡者加玄參、地黃、桔梗；肺熱重者加知母。

此外還可從瘀論等等，只要辨病辨證得當，皆可取得較好的療效。

外治法

穴位貼敷：小兒肉弱皮薄，腠理疏松，易感外邪，同時也利于藥物滲透。用白芥子、元胡各2份，甘遂、細辛各1份研末，加生姜汁調(diào)成藥膏，貼于風門、肺俞、膈俞、膻中、天突、大椎等穴位，30min～2h。于每年三伏、三九第一天貼，3年為1個療程，可有效減少咳嗽的發(fā)病次數(shù)并減緩癥狀，提高機體的免疫能力；于每次咳嗽時即刻貼敷，隔日1次，3次為1個療程，可明顯緩解癥狀，縮短疾病的療程，甚至可獲奇效。這種治療方法在我院已廣泛開展，得到家長的認可。

小兒推拿療法：推拿療法有著數(shù)千年的歷史，是廣大勞動人民長期與疾病作斗爭所積累的豐富經(jīng)驗。小兒皮薄肉嫩，打針吃藥極為恐懼，這就為小兒推拿的發(fā)展創(chuàng)造了廣闊的空間。久咳可推補脾土穴，揉一窩風穴以健脾溫中化痰；運內(nèi)八卦穴、推四橫紋穴以和中利膈，增進乳食；清板門穴以滋陰清虛熱；推肺經(jīng)穴、揉二人上馬穴、清天河水以順氣化痰。亦可隨癥加減。每日1～2次，10日為1個療程。這種療法適宜吃藥難、用藥效果不顯以及體質(zhì)柔弱、停藥即咳或脾胃極虛、乳食難進的患兒。這種療法在我科室開展了數(shù)年，因其簡單，無痛苦，小兒易于接受，且無任何副作用，效果肯定，一直為家長所推崇。但是，因需要每天來醫(yī)院治療，有些家長由于時間原因不能堅持治療。因此，向家長教授簡單的推拿技法更值得推廣。

此外，還有藥袋療法、拔罐療法都是有效、簡便、安全的治療小兒咳嗽變異性哮喘的方法。

小兒咳嗽變異性哮喘病因復(fù)雜，病程長，常規(guī)治療效果不顯，部分患兒可發(fā)展為哮喘，不僅危害身體健康，而且影響學習和生活，長期用藥治療亦可影響生長發(fā)育，是困擾家長和兒科醫(yī)生的一個難題。中醫(yī)博大精深，方法多樣，一種療法無效可換他法。在治療過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，使中醫(yī)藥發(fā)揚光大，造福人類。

注意事項

小兒咳嗽變異性哮喘病因復(fù)雜，如小兒長期咳嗽或反復(fù)咳嗽，應(yīng)考慮過敏因素的存在，應(yīng)忌食海鮮等發(fā)物，避免接觸花粉、絨毛、油漆等異常氣味，同時忌食酸甜咸膩等食物，以免刺激氣道，影響肺的通降功能而誘發(fā)咳嗽?；顒舆^度或情緒激動，痰氣交結(jié)，壅阻氣道，也是誘發(fā)因素。

小兒咳嗽變異性哮喘病程長，且易反復(fù)，家長往往焦急心切，急于求成，或放任不管都是不科學的。小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，發(fā)病快，傳變迅速，錯綜復(fù)雜，治療要及時準確。小兒體稟純陽，生機蓬勃，活力充沛，臟器清靈，若及時診治，護理得宜，隨著年齡的增長機體免疫力日趨成熟，大多數(shù)都能獲得痊愈。因此，家長要充滿信心，但要做好長期治療的心理準備。

［1］Matsumoto H，Niimi A，Tabuena RP，et al．Airway wall thickening in patients with cough variant asthma and nonasthmatic chroniceoughf．Chest，2007，131（4）：1042－1049．

［2］洪建軍，蔣萌，毛秋華．咳嗽變異性哮喘的中西醫(yī)診療感悟．海南醫(yī)學，2009，20（1）：108－110．

［3］李明華，殷凱生，朱栓立 ．哮喘病學．北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：317．

［4］李立新．兒童咳嗽變異性哮喘治療體會．吉林中醫(yī)藥，2007，27（7）：7－8．

［5］鐘南山．支氣管哮喘——基礎(chǔ)與臨床．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：890－908．

［6］余霞，吳玉昌，白潔 ．桂枝加厚樸杏子湯治療咳嗽變異性哮喘37例．中華實用中西醫(yī)雜志，2005，18（20）：1319－1320．

［7］侯春元．二陳雙龍湯治療咳嗽變異性哮喘60例 ．實用中醫(yī)藥雜志，2002，18（5）：112．

［8］張芎蘭，劉春梅．柴樸湯加味治療咳嗽變異性哮喘．長春中醫(yī)學院學報，2003，19（4）：1912．