翟曉磊

河南省鄭州人民醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450003

輸尿管鏡擴張法治療輸尿管狹窄的療效觀察

翟曉磊

河南省鄭州人民醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450003

目的 經(jīng)輸尿管鏡擴張法治療患者輸尿管狹窄后觀察治療效果。方法 對2006年2月-2011年2月51例在我院輸尿管狹窄患者采用輸尿管鏡硬性擴張、輸尿管鏡下雙導管擴張及輸尿管鏡冷刀內切開等方法治療后，回顧觀察療效，總結體會。結果 術后6～24個月隨訪。結果 記錄治愈患者37例(72.5%)，好轉6例(11.8%)，無效8例(15.7%)。結論 輸尿管鏡腔內擴張輸尿管狹窄療效顯著，創(chuàng)傷小，操作簡易，術后患者恢復較快，并發(fā)癥少，值得推廣。

輸尿管鏡；擴張；輸尿管狹窄；微創(chuàng)

輸尿管狹窄是指輸尿管管腔部分或全段比正常較小，管腔未完全阻塞，連續(xù)性無中斷，僅出現(xiàn)不同程度的上尿路梗阻和腎積水，發(fā)病原因很多，如結石、炎癥等，臨床上較常見。隨著輸尿管鏡技術不斷推廣，腔內擴張治療輸尿管狹窄有逐步替代既往開放手術?，F(xiàn)就我院2006年2月-2011年2月51例輸尿管狹窄患者采用輸尿管鏡技術治療輸尿管狹窄，手術療效良好，患者所受創(chuàng)傷小，住院時間短，滿意度高。隨訪結果及分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者51例，男39例，女12例，最小5歲，最大59歲，平均年齡34.5歲。術前行B超、靜脈腎盂造影(IVU)，部分行逆行造影等檢查確診。狹窄部位于輸尿管下段29例，中段16例，上段6例；其中26例位于左側，25例位于右側；狹窄段長度為5～18 mm,其中37例≤10 mm，14例10～18 mm。大部分有結石病史，22例曾多次行體外沖擊波碎 （ESWL），8例結石引起炎性狹窄，7例曾行手術切開取石術，9例曾行輸尿管鏡下取石或鈥激光碎石，5例為先天性腎盂輸尿管連接部（UPJ）狹窄。所有患者均經(jīng)影像學診斷狹窄側腎臟內有不同程度的積水,有腰部脹痛20例，其中16例中度積水，24例為重度積水。

1.2 手術方案

1.2.1 手術均采用腰麻及硬膜外麻醉，取截石位，準備手術器材。術中根據(jù)患者影像學結果回報的輸尿管狹窄長度及程度,選擇性采用輸尿管鏡硬性擴張、輸尿管鏡下雙導管擴張或輸尿管鏡冷刀切開等方法。對狹窄處有結石的患者，氣壓彈道直接碎石或穿過狹窄輸尿管鏡到達腎盂再體外沖擊波碎石(ESWL)碎石。術后應用靜脈或口服抗生素防治感染7 d。

1.2.2 輸尿管鏡硬性擴張法 在上述方法后再用輸尿管硬鏡，經(jīng)過導管引導，到達患側輸尿管狹窄部位，可感進鏡受阻。此時退鏡觀察，不能強行試圖通過狹窄，應在直視下反復試插，將導管通過狹窄部位，可觀察管內有無尿液引出已判斷是否通過狹窄。此步驟應緩緩進鏡，避免戳破輸尿管組織形成假道。當顯示視野變開闊，推進阻力減小表明已通過狹窄處，保持4～6 min后退出輸尿管鏡少許，反復推進、后退將狹窄逐步擴開，而后推進輸尿管鏡，在狹窄充分擴開后留置雙J管（6～12周），退出輸尿管鏡。

雙導管法：雙導管法為在硬性擴張法不能擴開狹窄時采用的方法。在輸尿管內退鏡時保留通過狹窄段的導管，再在另一條導管引導下進鏡至狹窄部，顯示屏直視下用第2條導管反復擴張，通過狹窄后繼續(xù)采用硬性擴張。

輸尿管鏡冷刀切開法：此方法為硬性擴張的輔助，在硬性擴張未能順利擴張輸尿管狹窄時應用。本組21例患者行冷到切開,在狹窄段用冷刀切開，應防止切開輸尿管壁,然后在導絲引導下將輸尿管鏡通過狹窄段。切開過程中應維持清晰視野,盡量切開至黃色脂肪組織，以示到達狹窄壁全層。遇到嚴重狹窄上鏡難度大時,改用氣囊導絲穿過狹窄段進行氣囊擴張后,再行輸尿管鏡冷刀切開。狹窄段切開后，緩慢均勻推進輸尿管鏡并保持5 min,退鏡時留置雙J管6～12周后取出。

2 結果

本組51例患者,雙J管留置2～4個月，術后經(jīng)6～24個月回訪，37例(72.5%)患者治愈：患者訴腰部脹痛等癥狀消失，復查B超和（或）靜脈腎盂造影（IVU）示未見腎積水或已明顯減輕；6例(11.8%)好轉：患者訴不適癥狀有所改善,復查B超和（或）靜脈腎盂造影（IVU）示腎積水有所減輕或較長時間里腎積水無加重；8例(15.7%)無效：患者訴術后癥狀無緩解或緩解后再次出現(xiàn),查腹部B超和（或）靜脈腎盂造影（IVU）示腎積水無減輕甚至加重，其中4例轉開放手術。術后患者出現(xiàn)不同程度肉眼血尿或尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，查尿常規(guī)見紅細胞、白細胞+，對癥支持處理后均好轉。無特殊并發(fā)癥記錄。

3 討論

應用輸尿管鏡擴張輸尿管狹窄治愈率高(72.5%)，避免了因傳統(tǒng)外科手術治療帶來的腹壁切口創(chuàng)傷，患者承擔的風險降低，術后患者臥床休息時間縮短，減輕了肺部感染并發(fā)，亦減輕了護理壓力；患者恢復較快，滿意度較好，值得推廣應用。不過，如術前檢查發(fā)現(xiàn)狹窄較重、狹窄段較長、狹窄處嚴重纖維化變硬者不主張輸尿管鏡擴張法治療[1]。

輸尿管有3個生理狹窄段：①在腎盂輸尿管連接處；②在跨越髂動脈入小骨盆處；③在穿入膀胱壁處。維持尿路管道的通暢和正常的排尿功能，尿液才會順利排出。輸尿管任何部位的狹窄或阻塞，導致尿液排出障礙，造成尿流梗阻，尿道在梗阻以上部位積尿而壓力逐漸增高，最終導致腎臟擴張積水。異常輸尿管狹窄常由于結石嵌頓、炎癥、手術創(chuàng)傷、反復體外沖擊波碎石（ESWL）、先天性狹窄等原因引起尿路梗阻，尿液排出不暢，導致腎積液。腎內尿液積聚，壓力升高，使腎盂與腎盞擴大和腎實質萎縮[2]。所謂“流水不腐”，潴留的尿液易發(fā)生感染；當腎組織因感染嚴重時壞死而失去功能，甚至腎盂充滿膿液，稱為腎積膿或膿腎，腎功能損傷嚴重，預后較差。腎積水的治療首要的就是解除梗阻、疏通尿道，隨著腔鏡技術特別是輸尿管鏡技術的推廣、應用，輸尿管鏡在解除輸尿管狹窄作用越來越大，操作較簡便、微創(chuàng)、療效好、術后病人恢復快[3]。輸尿管鏡擴張術要求熟練掌握輸尿管鏡技術，輕柔地進鏡擴張時要保持適當?shù)氖滞罅Χ炔⑴浜线m當旋轉緩慢進鏡，必須在先通過狹窄部位的導管引導下通過狹窄段，有尿液引流出證明已通過狹窄，再輕柔推進輸尿管鏡，可有效避免假道的形成[4]。直視下如看到結石可直接氣壓彈道碎石；如鏡管嵌頓在輸尿管狹窄段時，稍微搖動鏡體，有松動后緩慢退出，無法拔出時，不可強行退鏡，需改外科開放手術[5]。輸尿管狹窄經(jīng)輸尿管鏡技術擴張或切開后，常規(guī)需留置雙J管，雙J管起著支撐狹窄段和引流尿液作用，有助于恢復腎盂積水解除后腎功能。④留置雙J管一般以4～6周為宜，不超過3個月。術后應注意使用抗生素防治感染，部分患者訴尿頻、尿急等癥狀，查尿常規(guī)可見血尿等異常，經(jīng)過一段時間對癥處理，不適可緩解；如癥狀較嚴重，持續(xù)時間較長未減退或者不能耐受者，應及時拔出雙J管，觀察病情有無緩解。

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