魏 巍

(河南省駐馬店市第二中醫(yī)院，463000)

四逆散出自《傷寒論·少陰病》篇第288條：“少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！惫P者在臨床應(yīng)用中不拘泥于“陽(yáng)郁四逆”，有些新的思路與方法，寫來(lái)與同道參考。

睪丸腫脹疼痛

患者，男，30歲，右側(cè)睪丸腫脹疼痛半月余，查B超附睪腫大，血常規(guī)：WBC 16.7×109／L。服抗生素?zé)o效，查舌苔黃稍膩，脈弦滑。治則疏肝理氣，解郁散結(jié)。處方：柴胡15g，白芍12g，枳殼12g，甘草6g，澤瀉10g，橘核30g，川楝子10g，蒲公英20g，王不留行15g。5劑，日1劑水煎，日2次服。囑戒煙酒及辛辣刺激食物。二診：癥狀明顯減輕，舌質(zhì)淡，苔薄脈弦。守上方加香附10g，5劑繼服。三診：患者臨床癥狀消失，睪丸無(wú)觸痛，復(fù)查B超及血常規(guī)正常，囑繼服上方以鞏固療效。

按：肝脈繞陰器，肝郁氣滯致陽(yáng)氣內(nèi)郁，日久氣郁化火，氣阻血瘀，氣滯血瘀，火毒交纏，故見舌苔黃，脈弦滑。方中柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽(yáng)氣，疏肝解郁，透邪外出；白芍滋陰養(yǎng)血，柔肝，與柴胡合用，以養(yǎng)肝補(bǔ)血，使柴胡升散無(wú)耗血之弊；枳實(shí)泄熱破結(jié)，理氣解郁；甘草調(diào)和諸藥；佐配蒲公英、川楝子、澤瀉以解毒、清肝火、祛濕熱；橘核軟堅(jiān)散結(jié)。

頑固性便秘

患者，男，45歲。初診訴便秘5年，多次西醫(yī)檢查無(wú)器質(zhì)性病變，開始3日行一次，后5～7天一次，且需服導(dǎo)瀉藥?，F(xiàn)腹脹、腹?jié)M、納食少、口苦心煩、失眠，舌苔薄黃，脈弦有力。四逆散加味：柴胡12g，白芍20g，枳殼12g，厚樸10g，蘇子10g，萊菔子20g，杏仁10g，生大黃6g。5劑，日1劑水煎，分2次服。二診：患者大便兩日一行，初始稍干，后為軟便，腹脹氣滿明顯減輕，心煩失眠改善，舌苔白潤(rùn)，脈稍弦。仍守上方，去大黃，再服10劑。停藥2周后隨訪，大便兩日一次，軟硬適度。

按：中醫(yī)治療便秘一般均從燥熱里實(shí)，腑氣不通，以及氣虛津虧、血虛腎虛著手，然部分頑固性病例，從《傷寒論》四逆散加味治療，頗得心應(yīng)手。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，消化吸收功能離不開肝膽脾胃正常運(yùn)化。憂思郁結(jié)，氣滯不暢，津液不行，腸失傳導(dǎo)而形成便秘，故用疏肝理氣，運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)，肝脾得疏，便秘緩解。

反流性食管炎

患者，女，45歲。初診自訴反復(fù)胃脘痛10年。癥見：反胃吞酸，灼痛、口苦、脅痛、急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。胃鏡示：胃黏膜充血，糜爛。中醫(yī)屬肝胃不和。方擬四逆散加高良姜、生地黃、牡丹皮。每日1劑，水煎早晚分服，連服5劑，諸癥減輕，但仍不思飲食，去生地黃，加砂仁、木香再服5劑，諸癥消失。隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：本病屬中醫(yī)“胃脘痛”、“嘔吐”、“脅痛”等范疇，其病機(jī)多為肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃失和降，或肝氣郁結(jié)，肝火犯胃，肝胃郁熱所致。四逆散疏肝解郁理氣；生地黃、牡丹皮涼血清熱，使肝胃調(diào)和而愈。

不寐

患者，47歲。訴夜難入寐4年，加重半年。4年來(lái)晚睡前需口服阿普唑侖2片方能休息4h。近半年來(lái)逐漸加至4片，亦入睡困難。癥見：夜難入寐，小睡即多噩夢(mèng)，伴心煩易怒，口干苦，乏力倦怠，舌邊尖紅，苔黃，脈弦細(xì)。辨為不寐，證屬肝郁氣結(jié)，肝火擾心。給四逆散以疏肝泄熱，寧心安神。方藥：柴胡10g，白芍12g，枳殼12g，香附10g，黃芩12g，梔子8g，酸棗仁20g，生地黃12g，蓮子心12g，甘草6g。5劑，日1劑，水煎分2次服。二診：癥狀好轉(zhuǎn)，服用3片阿普唑侖，能入睡5h左右，仍多夢(mèng)頭暈心煩。守上方加合歡皮20g，夜交藤20g，囑減安定1粒，繼服5劑。三診：患者訴安定已減至1片，能入睡5h，多夢(mèng)消失。白天心煩口苦消失，守上方繼服半月后停藥。隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：不寐之證，歷代醫(yī)家多責(zé)之心腎，謂心陽(yáng)不能下溫腎水，腎水不能上濟(jì)心陽(yáng)，心腎陰陽(yáng)不相交則不寐。但臨床中不寐多與情志變化、精神刺激而誘發(fā)加重。故多與肝氣不舒有關(guān)。本例情志不遂，精神抑郁以致肝氣不舒，氣郁化火上擾心神所致。方中柴胡、枳殼疏肝理氣；黃芩、梔子、蓮子心清肝瀉火；生地黃、白芍柔肝養(yǎng)血。諸藥合用，共奏疏肝理氣、清肝瀉火之效，使心神得安。

體會(huì)

四逆散的臨床應(yīng)用已經(jīng)突破了“四逆”的局限，而被廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、婦科、兒科等多種疾病的治療。臨床各科的病癥只要符合肝郁氣滯的病機(jī)，無(wú)論其為始發(fā)因素或繼發(fā)因素都可考慮用四逆散。其正符合中醫(yī)異病同治、同病異治的理論。正如唐容川《血證論》中所說(shuō)：“四逆散疏平肝氣和降胃氣之通劑，借用處尤多?！逼渚柙谟谥嗅t(yī)的辨證論治。在應(yīng)用中不必局限于經(jīng)方不能加減的約束，嚴(yán)格辨證，抓住病機(jī)，掌握治法，還有更多的病種都可異病同治，取得預(yù)期療效。