馮曉敬

(山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院，250012)

徐慧教授是第一批全國優(yōu)秀中醫(yī)藥人才之一，濟南市名中醫(yī)，山東中醫(yī)藥大學教授，碩士生導師，從事臨床工作30年，診治大量的心衰病人，效如桴鼓。吾師認為，心衰的基礎(chǔ)病因多為冠心病、肺心病和高心病，其次為風心病、先心病及瓣膜變性、壞死、竇房結(jié)纖維化、心肌淀粉樣變等疾病，心衰是多種心血管疾病的終末階段。久病使心之氣陰不足或陽氣受損，無力鼓動血脈，從而使血脈瘀阻，而痰、水、瘀等病理產(chǎn)物又進一步損及心之陰陽，從而形成惡性循環(huán)。因而心衰多屬本虛標實，氣虛、陽虛為本虛；標實以瘀血、水飲、痰濁居多。吾師在辨證時認為氣虛陽虛是心衰發(fā)病的始動因素，并貫穿整個病理過程。血瘀、水飲、痰濁為本虛所致，為心衰發(fā)展過程中某一階段的兼證。因而她在治療時以補虛扶正為本，祛除實邪為輔，補虛重在益氣溫陽，驅(qū)邪重在活血、化痰、利水。她強調(diào)辨證施治、整體調(diào)節(jié)，顧護陽氣以改善心功能，提高患者的生存率，改善患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)將其基本治法用藥特點總結(jié)如下。

益氣養(yǎng)陰法

慢性心衰早期的病人，休息時無自覺癥狀，活動時出現(xiàn)呼吸困難、心悸氣短、倦怠懶言，顴紅，面色少華，五心煩熱，伴頭暈、失眠盜汗、舌紅少苔、脈細數(shù)或結(jié)代。臨床多為Ⅰ度心衰。氣虛日久必損及陰，證屬氣陰兩虛?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言：“氣有余則喘咳上氣，不足則息不利少氣”。治宜益氣養(yǎng)陰。徐師善用生脈散加減：人參、麥門冬、五味子、炙甘草、生地黃、白術(shù)、生姜、黃芪、丹參、紅花、當歸等。方首推人參大補元氣、益氣養(yǎng)心；麥門冬滋陰養(yǎng)心，減輕心肌耗氧量；炙甘草、五味子、白術(shù)、生姜、黃芪養(yǎng)陰益氣，抗心肌缺血，增加免疫力；少佐丹參、紅花、當歸養(yǎng)血活血，改善心肌微循環(huán)?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證明，生脈散對心臟有正性肌力作用，可改善左心功能而不增加心肌耗氧量；可增加冠脈血流量，改善心肌血液供應(yīng)和代謝，提高耐缺氧能力；調(diào)節(jié)血壓，降低體循環(huán)阻力，改善微循環(huán)；提高機體抗病能力[1]。

溫陽利水法

慢性心衰嚴重階段，患者稍活動或休息亦有呼吸困難，心慌，伴尿少，氣短，畏寒肢冷，雙下肢浮腫，甚則有胸水和腹水。臨床多為Ⅲ度心衰。證屬陽虛水泛，“陰盛則陽病”。治當溫陽利水。真武湯合五皮飲加減：附子、人參、白術(shù)、茯苓、白芍、桑白皮、五加皮、桂枝、澤瀉、生姜皮、大腹皮等。前人謂“陰無陽不行，水無氣不化”，腎陽不足，氣不化水則小便不利，畏寒肢冷，水濕溢于肌表則肢體浮腫，水邪上凌心陽則心悸氣短，不能平臥，真武湯以大辛大熱的附子溫腎助陽，化氣行水，兼暖脾土，溫運水濕；茯苓、白術(shù)健脾利濕，淡滲利水，使水濕從小便而出；白芍養(yǎng)血柔肝兼利小便；再入人參健脾益氣；桂枝溫經(jīng)通陽化氣，與附子合用溫腎壯陽、益氣養(yǎng)心之力增強；五皮飲乃為利水消腫的主方，此所謂“標本兼治，瀉陰而補陽”。吾師認為，兩方合用攻補兼施，祛邪而不傷正，臨床應(yīng)用，效果滿意。

活血化瘀法

慢性心衰心血瘀阻貫穿始終，癥候有輕有重，多表現(xiàn)呼吸困難，心悸，胸脅作痛，痛有定處，口唇紫紺，舌暗紅或紫暗，脈澀或弦或結(jié)代。吾師講到此癥的治療對于徹底糾正心衰非常重要?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！薄夺t(yī)林改錯》曰：“無氣即虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而瘀?！彼J為單用益氣則瘀不散，只用活血則氣不充，唯有補氣活血并用才能氣助血行，瘀祛而脈利。治宜益氣活血，喜用生脈散合血府逐瘀湯加減：人參、麥門冬、五味子、黃芪、丹參、赤芍、柴胡、當歸、桃仁、紅花、牛膝、枳殼等。諸藥合用，氣虛自復(fù)，瘀祛絡(luò)通，諸恙悉平。吾師認為，臨床中活血化瘀應(yīng)貫穿治療的始終。

豁痰逐飲法

素有心衰病史，脾胃損傷，積濕生痰，痰濕阻遏心陽，發(fā)為心慌、喘息不得臥，咳吐痰涎，胸脘痞滿，尿少浮腫，舌淡苔白滑或厚，脈滑。張仲景說：“病痰飲者，當以溫藥和之?！敝我私∑⒒硖担瑴仃栔痫?，方用生脈散、苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯化裁：人參、麥門冬、五味子、連皮茯苓、桂枝、白術(shù)、葶藶子、蘇子、桑白皮、白果、炙甘草、大棗等。由于心病日久及脾，母病及子，火不生土，脾陽不振，不能制水，健運失司，水液代謝功能失調(diào)，則痰飲內(nèi)生，水濕內(nèi)停。吾師在臨證時靈活化裁，取效甚佳。痰飲甚者加清半夏、陳皮、干姜；夾血瘀者加丹參、桃仁、紅花；兼咯血加三七；痰飲化熱者加黃芩、魚腥草、桑白皮等。

典型病例

患者，男，77歲。因反復(fù)發(fā)作活動后呼吸困難6年，加重伴雙下肢水腫1周就醫(yī)。冠心病史20年。6年前勞累后出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，診為心衰，經(jīng)利尿強心病情好轉(zhuǎn)，1周前因過勞病情加重，呼吸困難，不能平臥，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，尿少、雙下肢浮腫，肢冷，舌淡苔白，脈沉細。查體：BP 110／70mmHg，心率100次／min，律齊，心音低鈍，右肺底可聞及濕啰音，雙下肢水腫。心臟彩超示：左心室擴大，LVEF(左心射血分數(shù))42%。西醫(yī)診斷：慢性心衰(心功能Ⅲ級)。中醫(yī)辨證：心腎陽虛，水飲內(nèi)停。治宜溫陽利水，真武湯合五皮飲加減：制附子9g，茯苓15g，白術(shù)15g，生姜皮9g，白芍15g，桂枝10g，澤瀉10g，車前子18g(包)，丹參15g，桑白皮12g，五加皮12g，炙甘草10g。服上方4劑后改附子為12g，繼服6劑，呼吸困難明顯減輕，尿量增加，四肢轉(zhuǎn)溫，雙下肢浮腫消失?？紤]陽氣轉(zhuǎn)復(fù)，證屬氣陰兩虛，以益氣養(yǎng)陰法調(diào)理。生脈散加減：紅參12g，麥門冬10g，五味子6g，丹參15g，炙甘草10g，茯苓15g，桂枝5g，生地黃15g，黃芪20g。服藥15劑，心臟彩超示：LVEF 53%。余癥皆消。

[1]李天虹，王平東.中醫(yī)治療充血性心力衰竭的臨床探討.心血管康復(fù)醫(yī)學雜志，1999，8：1.