俞曉明 張玉玲

1.新疆奇臺縣農六師奇臺醫(yī)院功能科，新疆 奇臺 831800;2.新疆奇臺縣農六師奇臺醫(yī)院病理科，新疆 奇臺 831800

膽囊息肉樣病變泛指向膽囊腔內突出或隆起的病變，有蒂或無蒂，多為良性［1］。膽囊息肉樣病變大部分為非腫瘤性，如膽固醇性息肉、炎性息肉、膽囊腺肌增生等，腺瘤樣增生很少見;少部分為腫瘤性，其中有良性的腺瘤性息肉，惡性的有腺癌和腺瘤惡變等。隨著超聲診斷水平的提高，檢查設備的更新，膽囊息肉樣病變的發(fā)病率逐漸增高，對其是否會發(fā)生惡變及治療方法的選擇仍是臨床較為關心的課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例膽囊良性息肉樣病變患者均系我院2010年1月至2012年2月間住院患者，本組86例患者，男41例，女45例，發(fā)病年齡21～70歲，以31～50歲之間發(fā)病最多，多數(shù)患者為無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛不適或伴有右肩放射性疼痛，或伴腹脹、惡心、食欲欠佳等，少數(shù)患者無自覺癥狀，在B超檢查時偶爾發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器和方法 使用飛利浦HDII彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5 MHz，經腹部超聲檢查時，患者禁食8～12小時后檢查，按常規(guī)切面掃查膽囊，在右上腹做肋間及肋緣下多切面掃查，觀察膽囊病灶部位、形態(tài)、大小、內部回聲，病灶局部放大，進行多方位多角度掃查，觀察病灶與膽囊壁的關系及血流情況。

2 結果

本組86例患者的膽囊壁上均可見大小不等的增強回聲或中等回聲結節(jié) (以增強回聲結節(jié)多見)，后方未見聲影，不隨體位移動，病灶大小約2～15mm，2～7mm67例，8～15mm19例，所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術 (LC)。術后病理證實86例膽囊息肉樣病變患者均有不同程度的慢性膽囊炎癥。

膽固醇性息肉78例，最多見，單發(fā)35例，多發(fā)43例。病灶處膽壁厚度均正常 (＜3 mm)，其形狀為結節(jié)狀，直徑＜10 mm，多為增強回聲，基底較窄或有蒂，無聲影，以多發(fā)為主。CDFI:78例均未顯示血流信號，其中6例合并有膽囊結石，診斷符合率為93.6%。兩例為膽囊炎并結石，超聲未檢出膽囊息肉，1例超聲診斷為腺瘤性息肉，術后病理證實為膽固醇性息肉，兩例超聲診斷為膽固醇性息肉，術后病理證實膽囊腺肌增生癥1例、慢性膽囊炎1例。

膽囊腺瘤5例，均為單發(fā)，直徑約5～15mm，基底較寬，呈中強回聲結節(jié)，4例位于膽囊底部，1例位于膽囊頸部。CDFI:兩例檢出少許血流，3例未檢出血流信號，診斷符合率為80%。1例膽囊頸部5mm的增強回聲結節(jié)，超聲診斷為膽固醇性息肉，術后病理證實為腺瘤性息肉。

膽囊腺肌增生癥 (局限型)3例，多見膽囊底部囊壁局限性增厚，呈新月形或梭形，壁內可見微小囊狀改變和細點狀強回聲，可伴有“彗星尾”征。CDFI無血流信號出現(xiàn)［2］。

3 討論

膽固醇性息肉是由于膽固醇代謝紊亂造成的，膽固醇代謝紊亂會導致膽汁中膽固醇含量增高并沉積于膽囊，因此膽囊黏膜表面會形成突出的黃色小結節(jié)，這是臨床上最常見的類型，其直徑大多＜10mm，但直徑的大小只能進行參考，有彌漫型和局限型兩類，局限型稱膽固醇性息肉，無惡變傾向，除少數(shù)合并其他膽囊疾病者外，一般不需處理［3］。膽囊腺肌樣增生癥的成因是膽囊內長期壓力過高導致黏膜、黏膜下層和肌層形成一個竇狀區(qū)域，膽汁常淤積于此處而形成上皮呈腺樣增生。腺瘤樣息肉因大量腺體組織伴有一定程度的不典型增生及原位癌，發(fā)現(xiàn)后應及時手術切除［4］。對于病變直徑在5～10 mm之間的，一次檢查難以判斷其性質的，應動態(tài)觀察病灶數(shù)量、大小、回聲強弱等變化，如生長速度較快，應及早手術為妥［5，6］。

本組漏誤診原因分析如下:首先，膽囊息肉樣病變合并膽囊結石時，則極易被忽視，應特別注意，本組漏診兩例，其中一例為膽囊泥沙樣結石;其次，膽囊內的較小的膽囊良性腺瘤也不易與息肉相鑒別，本組就有1例，該患檢查時發(fā)現(xiàn)膽囊頸部附著一個 (5×5)mm的增強回聲結節(jié)，聲像圖特征與息肉表現(xiàn)基本無差異，術后病理診斷為腺瘤性息肉，尚未惡變，由此可見，膽囊小的腺瘤與息肉很難鑒別;第三，膽囊頸部的粘膜皺襞可呈現(xiàn)高回聲突起，易與息肉混淆，需改變探測方向仔細觀察，即可發(fā)現(xiàn)其對稱現(xiàn)象。值得注意的是在超聲檢查中一些膽囊內病變或沉積均可表現(xiàn)為類似膽囊壁的隆起性病變，如無聲影的堆積狀的泥沙樣結石、陳舊黏稠的膽汁團、膿團、脫落的黏膜、壞死組織及凝血塊等，其中多數(shù)利用改變體位等方法可以觀察到移動、變形的特征而不難鑒別，凝血塊則可在隨訪中觀察到其改變。

膽囊息肉樣病變絕大多數(shù)為良性非腫瘤性病變，臨床表現(xiàn)多不典型，通常臨床診斷較困難，超聲檢查和隨訪，給膽囊息肉病變的診斷及治療提供了可靠方法。臨床LC切除膽囊息肉樣病變中，以膽固醇性息肉最多見，本組占到90.6%，這可能與其發(fā)病率居各型息肉樣病變之首和少數(shù)合并膽囊結石、慢性膽囊炎、膽囊膽固醇結晶等有關。亦可能與LC手術采取過多相關。對超聲診斷為非腫瘤性息肉病變的可動態(tài)觀察病灶數(shù)量、大小及回聲變化。如臨床術前提高診斷準確率，即可減少不必要的膽囊切除，但僅憑二維超聲檢查息肉大小鑒別其良惡性，尚為困難。在二維超聲基礎上應用彩色多普勒超聲，但往往血流顯示并不敏感，所以建議最好采用超聲內鏡 (EUS)或是超聲造影(CEUS)進一步判斷［7］。特別是CEUS對膽囊各種占位性病變的診斷準確率較高，但與普通二維和彩色多普勒超聲相比，CEUS可清晰地顯示病灶內的血流信號、微血管循環(huán)及膽囊黏膜的完整情況［8］。

總之，利用超聲顯像對膽囊息肉樣病變診斷其目的之一是判斷膽囊壁是否存在隆起病灶;其二，隆起病灶是屬于腫瘤性的還是非腫瘤性的;其三，腫瘤是屬于良性還是惡性，從而對該病早期診斷及手術治療方案的選擇為臨床提供可靠的診斷依據，故可減低過度醫(yī)療，避免造成醫(yī)源性膽道損傷等并發(fā)癥。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:559

［2］張武.現(xiàn)代超聲診斷學.［M］北京:科學技術文獻出版社，2008:220

［3］洪苑玲，匡維新.膽囊息肉樣病變的超聲診斷與病理分析［J］.瀘州醫(yī)學院學報，2008，31(3):321－322.

［4］［7］楊東紅，姚亞寧，南彩玲，等.腹腔鏡切除的膽囊良性息肉樣病變病理分型的超聲分析.中國誤診學雜志2010，10(30)，7394－7395

［5］黃樞，閆建平.膽囊息肉樣病變131例超聲診斷與病理對照分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9(31):7687－7688.

［6］默建平，蔣蓓，陳麗紅.50例膽囊息肉樣變超聲診斷價值探討［J］.實用全科醫(yī)學，2005，3(4):299－300.

［8］李文秀，姚克純，劉淑萍，等.超聲造影在膽囊息肉樣病變中的臨床價值研究［J］.中國腫瘤影像學，2009，2(5):23－25.