陳繼婷 萬盛全 康繼紅 楊 毅 龔小雪

1.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002;2.貴州省司法警官醫(yī)院門診部，貴州 貴陽 550007

陳慈煦 (1917—1983)系貴州省首批名老中醫(yī)，行醫(yī)五十余載，勤求古訓(xùn)，博覽群書，對中醫(yī)經(jīng)典和各家學(xué)說研究至深，積累了豐富的臨床診療經(jīng)驗，現(xiàn)舉其“上損、下?lián)p，治取中”經(jīng)驗以資同道共享。

1 調(diào)中健脾，治療風(fēng)濕性心臟病伴心力衰竭

中醫(yī)學(xué)中并無風(fēng)濕性心臟病的病名，但是根據(jù)其臨床主要癥狀的表現(xiàn)，屬于中醫(yī)的水腫、咳喘、心悸等范疇。關(guān)于水腫、咳喘、心悸等的論述有較多記載?！端貑枴て饺藲庀笳摗分性?“頸脈動，喘、疾咳，曰水。目裹微腫，如臥蠶起之狀，曰水?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者?！标惱险J(rèn)為本病的病機(jī)是:風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)脈，由經(jīng)脈傳入心，心陽受損，心火衰則脾陽虧虛，脾虛不能制水，水氣橫溢則成水腫;脾虛不能滋生肺金，則肺氣虛，氣虛宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，則水氣橫溢而成腫;水氣射肺發(fā)為喘咳;水氣凌心則為心悸;病久則心血不足，氣血兩虛，氣虛不能攝血，血液妄行則為咳血，病久則心陰易虧，君火獨亢，灼爍肺金，亦可發(fā)為咳血。故在治療上陳老強(qiáng)調(diào)治水為要，而治水的關(guān)鍵在于調(diào)整肺、脾、腎三臟的功能，其中尤以脾腎為要，使肺之通調(diào)、脾之健運，腎之開合恢復(fù)正常，則水腫自愈。陳老認(rèn)為:健脾利水為治療本病的主法，可輔助以鎮(zhèn)心安神、肅肺平喘、止咳化痰、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益入院。西醫(yī)查體:血壓:110/60mmHg，端坐呼吸，全身浮腫，兩腋下可聞及濕羅音。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)聞及收縮區(qū)Ⅳ級雜音，向左腋下及心前區(qū)傳導(dǎo)，心尖區(qū)可聞及舒張期雷鳴樣雜音。腹部有移動性濁音，肝在肋下三橫指，脾剛捫及，兩下肢浮腫。西醫(yī)診斷:風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣閉鎖不全及狹窄，心界向左擴(kuò)大，心衰Ⅲ度。中醫(yī)癥見:面目及下肢浮腫，心慌，心悸，納差，尿少，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)而弱。陳老辨證為脾虛，土不生金，肺失通調(diào)，水濕潴留。治宜健脾益氣，利水平喘。處方為:

黃芪15g，潞黨參15g，白術(shù)12g，朱茯神15g，杏仁12g，澤瀉15g，大腹皮15g，木香9g，椒目9g，百部15g，木防己12g，龍齒 (先煎)15g，姜汁炒桑皮12g，4劑，水煎服，日1劑。

上方服后，下肢腫消，小便增長，再進(jìn)3劑后能平臥，并能下床活動。效不更方，前方加減進(jìn)治。住院31天后，心衰控制出院。

病例2:吳某，女，39歲，因心悸、氣短6年，加重6日伴全身浮腫入院。西醫(yī)查體:血壓110/70mmHg，端坐呼吸，面部及四肢水腫，兩腋下可聞及濕性羅音。心界擴(kuò)大，心尖處可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期雷鳴樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，肝在肋下4cm，脾在肋下1.5cm處捫及，雙下肢凹陷性水腫，腹部有移動性濁音，血沉102mm/h。西醫(yī)診斷為:風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣閉鎖不全及狹窄，心界擴(kuò)大，心衰Ⅲ度。中醫(yī)癥見:面目青黃浮腫，雙下肢水腫，心悸氣短，眠差，多夢，不思飲食，全身關(guān)節(jié)疼痛，尿少，不能平臥，舌淡紫，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)無力。辨證為:脾虛不能運化水濕，水濕內(nèi)停，水飲凌心，脾虛化源不足，加之久病而致氣血兩虛，治宜健脾利水，益氣養(yǎng)血，寧心安神，佐以疏風(fēng)通絡(luò)。處方:黃芪15g，潞黨參15g，炒白術(shù)12g，朱茯神15g，當(dāng)歸9g，川芎6g，炒枳殼6g，砂仁 (后下)4g，車前子 (包煎)10g，澤瀉10g，雞血藤10g，丹參9g，秦艽9g，甘菊花9g，炒谷麥芽各9g，炙甘草6g，6劑，水煎服，日1劑。

服藥后，水腫明顯消退，諸癥明顯減輕，效不更方，原方加減治療一月，水腫全消，肝縮小2cm，脾縮小1cm，心衰控制出院。

按語:中醫(yī)治療風(fēng)濕性心臟病心力衰竭，多從水腫、咳喘、心悸等論治。朱丹溪云:“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參、術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降運動其樞機(jī)，則水自行?！憋L(fēng)濕性心臟病心力衰竭出現(xiàn)的水腫、心悸、咳喘等諸多癥狀，皆是水濕引起。而產(chǎn)生水濕的源頭是肺、脾、腎三臟功能是失調(diào)所導(dǎo)致，而脾主運化水濕，是升降之樞紐，又是關(guān)鍵所在，所以陳老從調(diào)中健脾，利水為主進(jìn)行治療，使脾氣實，自能升降運行，則水濕自除，水濕除，則腫消，咳喘止，心悸安，可見調(diào)中健脾，實為本病治療之關(guān)鍵。

2 甘溫扶陽，調(diào)補(bǔ)中州，治產(chǎn)后疑難病癥

病例:楊某某，女，41歲。初診時間:1980年4月5日?；颊哂?979年11月流產(chǎn)后，因流血過多不止，于12月下旬又行清宮術(shù)，術(shù)后即畏寒、背部及胃脘冷痛，心煩、手足心熱、咽痛、自汗、舌淡，苔白，脈細(xì)數(shù)。曾先后服用小柴胡湯、玉屏風(fēng)散、當(dāng)歸四逆湯及麻黃附子細(xì)辛湯，時或有小效，終未痊愈。遂請陳老醫(yī)治，陳老診后分析:心煩、手足心熱、咽痛、脈細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象，而畏寒、自汗、背部及胃脘冷痛、舌淡苔白又為陽虛之癥。病起于小產(chǎn)后失血，癥狀復(fù)雜，寒熱交錯。證屬陰陽兩虛，治則應(yīng)宗《靈樞·始終篇》 “陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者可將與甘藥”之旨，方用黃芪建中湯與桂枝龍骨牡蠣湯合方加減，處方:

黃芪20g，桂枝6g，白芍15g，當(dāng)歸10g，龍骨 (先煎)10g，牡蠣 (先煎)15g，桃仁6g，紅花4.5g，生姜3片，紅棗5枚，6劑，水煎服，日1劑。

上方服6劑后，癥狀明顯減輕，陰道有少量紫黑色血塊流出。二診去桃仁、紅花，加太子參30g，炙甘草6g，服12劑后，病痊愈。

按語:此病例為治療產(chǎn)后陰陽兩虛之證，癥狀復(fù)雜，寒熱交錯，治療棘手，陳老辨證執(zhí)簡馭繁，抓住病機(jī)要領(lǐng)，因病起于流產(chǎn)后失血過多，氣隨血脫，陰陽俱虛，寒熱錯雜便是病機(jī)的反映。陳老治療宗仲景之法，從脾胃入手，用甘溫建中，平調(diào)陰陽之劑，建立中州，使中州生化有源，營血漸復(fù)，氣血生源充足，陰陽調(diào)和，臟腑得以滋養(yǎng)，則寒熱緩緩而除，諸癥皆消。陳老考慮患者反復(fù)出血，時間較長，病情頑固，依古訓(xùn)“頑疾多瘀血”的觀點，判斷體內(nèi)必有留瘀，遂一診加小劑量桃仁、紅花去其瘀血，后加太子參、炙甘草以扶正。

討論:陳老在臨床診療疾病時強(qiáng)調(diào)整體觀念。風(fēng)濕性心臟病伴心力衰竭及產(chǎn)后病雖不是脾胃病，但是陳老治療時，從脾胃入手，用調(diào)中健脾，甘溫扶陽、調(diào)補(bǔ)中州之法治療，取得了較好療效。陳老認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，在全身精氣的輸布運動中起著樞紐的作用，有斡旋之功。如果脾胃功能障礙，則其他臟腑得不到精氣的營養(yǎng)，那么臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而病，如李東垣所說:“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！彼躁惱显谥委熞恍┊a(chǎn)后、久病及素體虛弱的病患時，多從脾胃論治，注意恢復(fù)其運化功能，使脾胃一運一納，生生不息，以致諸病皆愈。陳老說，這就是“上損，下?lián)p，治取中。”