韋少全

廣西柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545200

2009年6月至2012年2月我院共收治了20例重癥病毒性心肌炎患者，分別表現(xiàn)為心源性休克急性左心衰、多種嚴(yán)重心律失常、阿斯綜合征等，現(xiàn)就有關(guān)臨床資料和搶救經(jīng)過及隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料20例重癥病毒性心肌炎合并嚴(yán)重緩慢性心律失?；颊撸渲心行?1例，女性9例，年齡l8～29歲。所有病例均符合1999年制定的關(guān)于急性病毒性心肌炎臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)［1］。20例患者平常身體健康，12例1～3周內(nèi)有過上呼吸道感染病史，3例l周前有腹瀉史。起病時(shí)主要表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力和胸悶。入院時(shí)20例均有急性左心衰、心源性休克表現(xiàn)，其中3例合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)，3例伴嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩。

1.2 治療經(jīng)過及結(jié)果全部患者常規(guī)給予氫化可的松沖擊治療1次 (每天6～8mg/kg)，連用3～5d。大劑量丙種球蛋白每天200～400mg/kg，連用5d。維生素 C每天100～300mg/kg靜脈滴注，同時(shí)酌情使用血管活性藥物抗休克，心率慢加用異丙腎上腺素靜脈滴注，若患者心率無上升，藥物治療無效后擬安裝臨時(shí)心臟起搏器。方法:全部患者均常規(guī)股靜脈穿刺成功后按Seldiger法操作［2］，置入5—7F鞘管，其側(cè)管注入肝素生理鹽水，然后沿鞘管送入普通雙極心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極。透視下以x線影像引導(dǎo)將電極送入右心室心尖部，并密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀，若起搏信號(hào)出現(xiàn)寬大QRS波即可判斷導(dǎo)管進(jìn)入右心室，然后電極尾端接起搏器，以VVI模式，選擇60～70～/min的固定頻率進(jìn)行起搏并測定起搏闋值，以高出閾值1～2V的電壓進(jìn)行起搏。起搏成功后，縫合皮膚固定電極導(dǎo)管。術(shù)后常規(guī)予抗感染治療。

結(jié)果6例中1例當(dāng)晚出現(xiàn)自主竇性心律，5例3～9d恢復(fù)竇性心律，觀察3d，未再出現(xiàn)室性心律失常，終止臨時(shí)起搏，平均住院28～32d出院，隨診0.5～1年，除l例x線有心臟輕度擴(kuò)大外，余l(xiāng)9例恢復(fù)良好。

2 討論

心律失常是急性病毒性心肌炎較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制是病毒通過直接侵襲、免疫介導(dǎo)引起心肌細(xì)胞損害，常累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，產(chǎn)生各種傳導(dǎo)阻滯，包括房室阻滯及束支阻滯。傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變有時(shí)很廣泛且嚴(yán)重，若單一小病灶定位于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)，也可產(chǎn)生嚴(yán)重后果［3］。因此，臨床上應(yīng)高度重視。目前病毒性心肌炎的治療仍屬支持療法性質(zhì)，以休息為主，并輔以心肌營養(yǎng)藥物和維生素等，有關(guān)皮質(zhì)固醇類藥物的應(yīng)用迄今仍有爭議［4］。不主張應(yīng)用的理由是因?yàn)樵诩毙云诩に乜梢种聘蓴_素合成，導(dǎo)致機(jī)體防御力下降，促進(jìn)病毒繁殖，從而加重病情，增加病死率，因此認(rèn)為在發(fā)病14d內(nèi)不宜使用［5］。但通過上述幾例重型心肌炎病例觀察，筆者認(rèn)為伴Ⅲ度AVB癥狀重時(shí)仍應(yīng)使用激素，因?yàn)榧に乜蓽p輕傳導(dǎo)系統(tǒng)的炎性水腫，同時(shí)，提高人體應(yīng)激性。但重度心肌炎尤其合并有Ⅲ度AVB的患者，特別是對(duì)于同時(shí)伴有急性血流動(dòng)力學(xué)障礙的情況下，常規(guī)傳統(tǒng)用藥難以奏效，緊急臨時(shí)心臟起搏尤為迫切。

本臨床觀察結(jié)果顯示，重癥病毒性心肌炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重甚至是致命性心律失常時(shí)，安置臨時(shí)起搏器是一項(xiàng)有效的搶救措施，其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①與抗慢性心律失常藥物相比較，這種治療未明顯增加心肌耗氧量，通過調(diào)整起搏參數(shù)增加心臟每分輸出量，改善心功能，從而達(dá)到迅速改善血流動(dòng)力學(xué)障礙的治療目的;②通過超速抑制，有效地預(yù)防和治療其他惡性心律失常;③為安全用藥提供保護(hù);④許多基層醫(yī)院已普遍開展，該操作快捷，耗時(shí)少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。綜上所述，對(duì)病毒性心肌炎合并嚴(yán)重慢性心律失常而言，臨時(shí)心臟起搏不失為挽救生命，有效改善臨床癥狀的一種應(yīng)急措施。急性病毒性心肌炎合并Ⅲ度AVB時(shí)心輸出量明顯降低，安裝起搏器后可增加心輸出量，同時(shí)增加冠狀動(dòng)脈血流量，促進(jìn)竇性心律的恢復(fù)。本組患者經(jīng)安裝臨時(shí)起搏器后渡過急性期后得到恢復(fù)，顯著降低患者的病死率并極大地改善預(yù)后。

［1］中華心血管病雜志編輯委員會(huì)心肌炎心肌病對(duì)策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見［J］.中華心血管病雜志，1999，27 (6):405－407.

［2］郭繼鴻，王斌譯.實(shí)用心臟起搏學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)出版社，2003:96.

［3］陳灝珠.心臟病學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1 298.

［4］ Ofinde KD，Connell JB.Inflammatory heart disease:pathogenesis.clinicalmanifestations and treatment of myocarditis［J］ .Annu Rev.Med，1994，45:481－490.

［5］陳國偉.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994:757.