蔡艷平 何新良 羅雅君

1.江西省鳳凰醫(yī)院，江西 上饒 334000;2.江西省德興市花橋中心醫(yī)院，江西 德興 334213;3.江西省弋陽(yáng)婦幼保健院，江西 弋陽(yáng) 334400

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害廣大婦女身心健康，20世紀(jì)初wertheim提出經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，奠定了宮頸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)，取得了較好成績(jī)。但該術(shù)式損傷大，術(shù)后常出現(xiàn)膀胱、直腸及性功能障礙，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量，出現(xiàn)以上并發(fā)癥的原因是術(shù)中損傷了盆腔自主神經(jīng)。而現(xiàn)今宮頸癌的發(fā)病及療效出現(xiàn)了新的問(wèn)題:①發(fā)病人群更加年輕化，最年輕的患者年齡僅有17歲，35歲以下的宮頸癌患者年齡構(gòu)成比達(dá)24.9%;②臨床療效進(jìn)一步提高，總的5年生存率達(dá)60%～70%，早期患者的5年生存率幾乎達(dá)90%。③患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求日益提高。以上原因使廣泛性子宮切除術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)功能的問(wèn)題變得更加重要。筆者近年來(lái)探討了系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù) (Systematic nerve sparing radical hysterectomy，SNSRH)對(duì)術(shù)后膀胱、直腸及性功能保護(hù)作用技術(shù)上的可行性。

1 資料與方法

選取2008年01月至2011年12月，我院收治的88例子宮頸癌Ⅰb1～Ⅱa期及子宮內(nèi)膜癌Ⅰb～Ⅱ期患者，年齡32～64歲，體重指數(shù)19.5～26.7;其中宮頸癌76例，(Ⅰb1期42例，Ⅰb2期18例，Ⅱa期16例。其中72例為鱗狀上皮細(xì)胞癌，4例為腺上皮細(xì)胞癌。其中高分化30例，中分化24例，低分化22例)。子宮內(nèi)膜癌12例 (Ⅰb期8例，Ⅱ期4例。其中腺癌10例，鱗腺癌2例)。隨機(jī)分為兩組:A組44例，實(shí)施SNSRH手術(shù);手術(shù)主要步驟如下:①完成盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后在子宮動(dòng)脈 (UA)發(fā)出的根部解剖出UA，結(jié)扎并切斷。②切除子宮骶韌帶 (USL)及直腸陰道韌帶時(shí)識(shí)別腹下神經(jīng) (HN)和盆叢 (PP)近心端部分并將其向外側(cè)方推移。打開(kāi)直腸陰道陷凹處腹膜，分離陰道直腸間隙及直腸側(cè)間隙，暴露陰道直腸韌帶。將腹下神經(jīng)和盆叢近心端推向外側(cè)后，選擇性切除暴露出的子宮骶韌帶和直腸陰道韌帶。③在子宮主韌帶血管部尋找子宮深靜脈，將子宮對(duì)側(cè)宮體牽拉，緊貼側(cè)面盆壁在髂內(nèi)靜脈分支處離斷子宮深靜脈，將子宮深靜脈子宮側(cè)斷端向內(nèi)上方提起，繼續(xù)分離切除子宮主韌帶，血管部。④在子宮主韌帶索狀部尋找盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。⑤解剖膀胱宮頸陰道韌帶淺層，打開(kāi)輸尿管隧道，將輸尿管游離。⑥上提子宮及子宮深靜脈近子宮側(cè)，解剖膀胱宮頸陰道韌帶深層，尋找盆叢及其膀胱支，在其上方分離，切斷膀胱上，中，下靜脈，并切斷盆叢子宮體支。⑦將盆叢膀胱支向外側(cè)游離，切斷膀胱宮頸陰道深層。⑧橫斷陰道，切除陰道長(zhǎng)3cm。B組44例，行傳統(tǒng)根治性子宮切除術(shù) (Radical hysterectomy，RH)。觀察SNSRH成功率，兩組術(shù)后膀胱、直腸和性功能情況。

2 結(jié)果

①A、B兩組嚴(yán)格按照Ⅲ型子宮切除標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)切除范圍無(wú)差異;②A組和B組的平均手術(shù)時(shí)間分別為 (270±51)min和 (240±40)min，兩組術(shù)中出血量分別為 (529±163)ml和 (469±120)ml，A組與B組相比，平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。A組和B組的平均留置尿管時(shí)間分別為 (7±2)d和 (10±3)d，術(shù)后殘余尿量分別為 (20±3)ml和 (62±7)ml，術(shù)后排氣時(shí)間分別為 (31±4)h和 (48±4)h，術(shù)后排便時(shí)間分別為 (60±6)h和 (85±5)h，A組和B組相比，平均留置尿管天數(shù)、術(shù)后殘余尿量、排氣排便時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);③A組患者術(shù)后22例 (50%)性功能0級(jí);20例 (45%)性功能Ⅰ級(jí);2例 (5%)Ⅱ級(jí);B組患者術(shù)后2例 (5%)0級(jí);6(14%)性功能Ⅰ級(jí);10例 (23%)性功能Ⅱ級(jí);26例性功能 (59%)Ⅲ級(jí)，A組術(shù)后性功能障礙發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

①SNSRH術(shù)不增加患者的出血量，無(wú)手術(shù)副損傷發(fā)生，顯示其具有良好的安全性。保留神經(jīng)步驟需要30～40min;②臨床分期在Ⅰb1期～Ⅱa期的宮頸癌患者及分期在Ⅰb期～Ⅱ期的子宮內(nèi)膜癌患者行SNSRH既保證了手術(shù)的根治性，又明顯降低了廣泛性子宮切除術(shù)后的膀胱、直腸及性功能障礙的發(fā)生率，顯著改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。