肖榮

湖北省丹江口市第一醫(yī)院，湖北 丹江口 442700

股骨頭缺血性壞死是骨科常見病、疑難病，研究發(fā)現(xiàn)早、中期有效地治療可以明顯改善癥狀，緩解病情。自2009年以來，我們采用針刀療法為主配合益氣活血中藥治療早、中期成人股骨頭缺血性壞死68例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組68例中，男42例，女26例;年齡22～57歲，病程3個(gè)月到9年不等。單側(cè)股骨頭壞死37例，雙側(cè)31例。病因分類:髖關(guān)節(jié)外傷者3例，激素過量使用42例，過量飲酒者11例，其他原因不明者12例。參照《股骨頭缺血壞死診療學(xué)》［1］按臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，結(jié)合Ficat分級［2］確診68例，均為早、中期股骨頭缺血性壞死患者，排除其他嚴(yán)重疾病且2月內(nèi)未行口服藥物及其他相關(guān)治療。

2 治療與護(hù)理方法

2.1 治療方法 針刀治療:以髖關(guān)節(jié)周圍;股內(nèi)收肌群恥骨上支附著處;髂前上下棘處縫匠肌、股直肌起點(diǎn)及前方關(guān)節(jié)囊;臀大肌、臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌、梨狀肌的痛性結(jié)節(jié)及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊等處為主，在可能受累波及到的腰、膝、頸、胸及踝足部位尋找痛性結(jié)節(jié)。按照針刀四步常規(guī)，依次予以松解。每次取穴2～6處，5～7天為1個(gè)療程，連續(xù)治療2～3次。中醫(yī)口服益氣活血，補(bǔ)陽還五湯加減:黃芪30g，黨參15g，白術(shù)12g，甘草8g，桃仁12g，紅花10g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，川芎12g，土元8g，地龍10g，木瓜10g，骨碎補(bǔ)10g，丹參15g，續(xù)斷12g。每日1劑水煎服，半月后和蜜為丸，每丸9g，1丸/次，1日2次，連服2月。中藥離子導(dǎo)入:主要成份:獨(dú)活30g，骨碎補(bǔ)30g，紅花20g，艾葉15g，赤芍30g，伸筋草20g，路路通30g，土茯苓30g，花椒15g，大黃20g等。諸藥裝入布袋中煮沸30min后去渣取水，置入無菌棉塊并浸透，擰干后通過離子導(dǎo)入電極帖敷患處，調(diào)整電震頻率，以患者耐受為度。1次20min，1日2次，連續(xù)2月。

2.2 護(hù)理方法

2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①協(xié)助患者做常規(guī)檢查。以便于醫(yī)生嚴(yán)格掌握針刀手術(shù)適應(yīng)癥，為針刀手術(shù)提供定位學(xué)診斷依據(jù)。②術(shù)前評估。若患者血壓高且情緒緊張者、嚴(yán)重心臟病者、施術(shù)部位皮膚有紅腫或感染者、患有血友病或其他出血傾向者、體質(zhì)極度虛弱者，及時(shí)反饋醫(yī)生。③心理護(hù)理。根據(jù)病人家庭背景、病史、病程、曾接受的治療方法及年齡、性別、文化程度接受能力等差異，用和藹的態(tài)度，通俗的語言與病人交談，使之產(chǎn)生親近感和信任感［1］。使其樹立信心，接受針刀手術(shù)治療，簽針刀手術(shù)知情同意書，積極主動地配合治療。④手術(shù)器械及藥品準(zhǔn)備。術(shù)前手術(shù)室紫外線消毒1小時(shí)，備齊手術(shù)所需相應(yīng)型號的小針刀和利多卡因、生理鹽水和搶救藥品及器械。

2.2.2 術(shù)中護(hù)理 ①體位。病人進(jìn)入手術(shù)室后，根據(jù)手術(shù)的部位協(xié)助患者仰臥、側(cè)臥。②無菌消毒。充分暴露手術(shù)視野，并常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。③術(shù)中，根據(jù)手術(shù)要求，遞送相應(yīng)型號的小針刀。手術(shù)完畢加壓片刻，防止出血，無菌沙塊充分覆蓋刀口。密切觀察患者情況，若出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、心慌、頭暈、惡心、胸悶等癥狀，立即停止手術(shù)，協(xié)助患者取平臥位休息，必要時(shí)給予吸氧急救，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①預(yù)防感染。保持傷口處清潔干燥，避免水和汗?jié)n浸濕傷口，觀察傷口有無滲血或皮下血腫，并觀察貼膠布處皮膚有無過敏現(xiàn)象。②生活護(hù)理。做好情志調(diào)護(hù)，飲食營養(yǎng)豐富，適當(dāng)多食羊肉，海參等溫性食物，禁厚味生冷寒涼性食物，禁煙酒。③功能鍛煉。指導(dǎo)患者掌握1～2套有效的髖關(guān)節(jié)康復(fù)保健操，根據(jù)動靜結(jié)合的康復(fù)要求，將髖部的體位護(hù)理與功能鍛煉有機(jī)地結(jié)合在一起，按照病情輕重指導(dǎo)和鼓勵病人積極進(jìn)行相應(yīng)的屈髖、外展、抱膝及下肢肌力的鍛煉。運(yùn)動量的大小可根據(jù)各人年齡和體質(zhì)靈活掌握，以病人能夠耐受為度。每日鍛煉2次，一般應(yīng)安排在早起和晚睡前進(jìn)行。對癥狀較輕和恢復(fù)期的病人，可在上述鍛煉方法的基礎(chǔ)上，配合氣功、太極拳等較復(fù)雜的鍛煉項(xiàng)目。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀消失，功能恢復(fù)正常。X線顯示:股骨頭壞死區(qū)域恢復(fù)接近正常。顯效:臨床癥狀大部分消失，體征基本恢復(fù)正常。X線顯示:股骨頭壞死區(qū)域有新生骨增生、死骨縮小，股骨頭外形較圓滑。好轉(zhuǎn):臨床癥狀基本消失，體征好轉(zhuǎn)。X線顯示:股骨頭壞死部分新生骨增生或改建，骨股頭外形圓滑。無效:癥狀、體征無明顯改善甚至惡化。X線顯示:股骨頭壞死區(qū)域無變化甚至擴(kuò)大。

3.2 結(jié)果 治療2月后臨床治愈18例，顯效33例，有效12例，無效5例。有效率達(dá)92.64%。

4 討論

股骨頭缺血性壞死男性居多，按缺血原因分為為微血管損傷型和大血管損傷型，兩者均存在血管滲出增多、瘀血壅阻現(xiàn)象。關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高阻礙股骨頭內(nèi)靜脈向骨外的回流，導(dǎo)致骨內(nèi)靜脈瘀滯，進(jìn)一步引發(fā)骨內(nèi)壓增高，發(fā)生股骨頭缺血壞死。在壞死早期，關(guān)節(jié)下方可見1～2mm寬的透明帶，即新月征。研究發(fā)現(xiàn)［3］，股骨頭區(qū)域的組織缺血是一個(gè)可逆的過程，在發(fā)生缺血壞死的同時(shí)，交替進(jìn)行著修復(fù)的過程。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其早期屬于“髖骨痹”范疇。骨壞死屬于“骨痹”、“骨蝕”、“歷節(jié)”范疇?！端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。……以冬遇之者為骨痹?！潜圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！闭f明骨痹是正氣虛弱復(fù)感外邪導(dǎo)致。故益氣扶正，活血通絡(luò)，內(nèi)外兼治，從而改善癥狀，治療疾病。

近幾十年來，隨著針刀醫(yī)學(xué)的不斷推進(jìn)，對骨關(guān)節(jié)疾病的治療已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)可［4］。以針刀為主要治療手段，將中醫(yī)的針和西醫(yī)的刀融合到一起，吸取了針和刀的優(yōu)點(diǎn)，在臨床治療上發(fā)揮了針和刀的雙重治療作用。我們考慮針刀治療股骨頭壞死主要機(jī)理表現(xiàn)在于:①髖關(guān)節(jié)腔減壓:針刀松解髖關(guān)節(jié)囊，到達(dá)髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)，建立腔內(nèi)外通道，達(dá)到減輕腔內(nèi)壓的作用，從而增加微循環(huán)灌注。②恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡:針刀解除髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕和攣縮，解除病理性緊張狀態(tài)，達(dá)到恢復(fù)軟組織的力學(xué)動態(tài)和靜態(tài)平衡的目的，減輕股骨頭與髖臼之間的壓力，改善髖關(guān)節(jié)間隙，為壞死股骨頭的修復(fù)創(chuàng)造良好條件。③針灸效應(yīng):由于“得氣”感比針刺更強(qiáng)，能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，激發(fā)體內(nèi)調(diào)節(jié)作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)，達(dá)到“去痛致松”的目的。④促進(jìn)髖關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán):利用針刀對局部的輕微創(chuàng)傷，使局部組織充血，血流增快，刺激局部毛細(xì)血管增生，建立更多動脈側(cè)枝循環(huán)，改善股骨頭供血。⑤促進(jìn)骨代謝:針刀刺激骨質(zhì)或者骨膜，激活成骨細(xì)胞的活躍，加速新骨生成。總之，股骨頭壞死治療成功率取決于早期診斷和有效治療。通過針刀配合中藥內(nèi)服和外用，扶正驅(qū)邪，通利關(guān)節(jié)顯著的改善病情，具有相當(dāng)?shù)呐R床價(jià)值。

圍手術(shù)期的護(hù)理直接影響到患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的心理狀態(tài)和手術(shù)耐受能力及術(shù)后活動能力，從而積極預(yù)防并發(fā)癥，提高治愈率并促進(jìn)患者的康復(fù)。我們通過認(rèn)真領(lǐng)會針刀配合操作治療的方法與目的，針對治療特點(diǎn)，除運(yùn)用常規(guī)護(hù)理外，更加重視患者的心理護(hù)理，幫助他們對疾病有正確的認(rèn)識，很好的配合治療，從而戰(zhàn)勝疾病，恢復(fù)健康。隨著針刀治療的進(jìn)展，對臨床護(hù)理也提出了更高的要求，護(hù)理人員只有不斷更新知識，才能適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的需要。

［1］朱盛修.股骨頭缺血壞死診療學(xué).湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999.

［2］潘曉華，肖德明，張曉云，等.旋轉(zhuǎn)恒定磁場治療激素性股骨頭壞死的效果與病理機(jī)制［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2007，(01):36－37.

［3］Jones JP.Fat embolism and osteonecrosis.Orthop Clin North Am，1985，169，16(9):595.

［4］吳緒平，張?zhí)烀?針刀臨床治療學(xué)［J］.中國醫(yī)藥科技出版社，2007.