唐紅艷

（賀州市八步區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站，廣西 賀州 542800）

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制與診療進(jìn)展

唐紅艷

（賀州市八步區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站，廣西 賀州 542800）

子宮內(nèi)膜異位癥；發(fā)病機(jī)制；診療進(jìn)展

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）指的是具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位而引起的疾病，異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，包括臍、腎、肺、胸膜、膀胱、乳腺、輸尿管、甚至手臂、大腿等處，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，以卵巢及宮骶韌帶最常見，其次為子宮、直腸宮陷凹、腹膜臟層、陰道直腸膈等部位。流行病學(xué)研究認(rèn)為，育齡期是EMT的高發(fā)年齡，76%在25～45歲之間，生育少、生育晚的女性發(fā)病明顯多于生育多、生育早者[1]?；颊弑憩F(xiàn)為疼痛、不孕、及其他癥狀，育齡婦女中的發(fā)病率為5%～15%[2]，其中50%的EMT患者合并不孕[3]，EMT患者中不孕為非EMT人群不孕的20倍[4]，近年該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，本文就國(guó)內(nèi)外子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制與診療進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望能為尋求更新更完善的治療方法提供思路。

1 子宮內(nèi)膜異位癥概述

1.1 發(fā)病機(jī)理及病理生理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于子宮內(nèi)膜異位的發(fā)病原理有六種說法解釋：①子宮內(nèi)膜種植學(xué)說：Sampson認(rèn)為月經(jīng)期內(nèi)脫落的子宮內(nèi)膜碎片，將會(huì)隨著經(jīng)血進(jìn)入腹腔，在卵巢和鄰近的盆腔腹膜生長(zhǎng)和蔓延，并最終發(fā)展成為子宮內(nèi)膜異位癥。②體腔上皮生化學(xué)說，這種學(xué)說認(rèn)為，由于體腔上皮淋巴及靜脈播散的原因，會(huì)形成卵巢的生發(fā)上皮以及盆腔腹膜、胸膜，并進(jìn)而演變?yōu)樽訉m內(nèi)膜樣組織，形成子宮內(nèi)膜異位癥。③淋巴及靜脈播散學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為，子宮內(nèi)膜組織存在于盆腔靜脈或淋巴結(jié)中，這可能是由于淋巴或靜脈播散形成的子宮內(nèi)膜異位的原因。④免疫學(xué)說：子宮內(nèi)膜異位癥患者體液中IgG和補(bǔ)體水平顯著升高；巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用明顯降低；故認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥患者體內(nèi)存在體液免疫和細(xì)胞免疫的異常。研究表明，EMT發(fā)病與免疫功能紊亂有關(guān)[5]。⑤遺傳因素：Simpson從子宮內(nèi)膜異位癥有著非常明顯的遺傳性特征的研究結(jié)論出發(fā)，認(rèn)為內(nèi)異癥與遺傳因素有關(guān)。⑥在位內(nèi)膜學(xué)說：近年來，許多學(xué)者研究認(rèn)為“黏附一侵襲一血管形成”是EMT病灶形成的生理病理過程[6]。黏附是異位內(nèi)膜“入侵”盆腔腹膜或其他臟器表面的第一步，繼而突破細(xì)胞外介質(zhì)，血管形成是其種植后生長(zhǎng)的必要條件。EMT的發(fā)生取決于其“內(nèi)因”，因此國(guó)內(nèi)學(xué)者提出“在位內(nèi)膜決定論”[7]。目前的研究推測(cè)，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有5個(gè)關(guān)鍵步驟：①內(nèi)膜細(xì)胞粘附到腹膜表面并侵入腹膜間皮細(xì)胞層；②種植灶部位炎癥細(xì)胞募集；③病灶周圍新生血管生成；④內(nèi)膜細(xì)胞增殖；⑤異位病灶形成。子宮內(nèi)膜移植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了上述內(nèi)膜異位癥的發(fā)展過程[8]。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀

1.2.1.1 痛經(jīng)

繼發(fā)性、進(jìn)行性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。痛經(jīng)一般出現(xiàn)在月經(jīng)前1～2日，月經(jīng)期1～2日加劇，以后逐漸減輕，月經(jīng)干凈后緩解。疼痛的部位主要在下腹和腰骶部，可放射至陰道、會(huì)陰、肛門周圍及大腿。疼痛性質(zhì)呈持續(xù)性，隨病情的進(jìn)展而加重，但與病變的程度并不一定成正比。

1.2.1.2 不孕

女性不孕癥約占育齡婦女的10%～25%，其中25%～35%的不孕患者有子宮內(nèi)膜異位癥存在[9]，引起不孕的各種可能原因有盆腔解剖結(jié)構(gòu)破壞、影響卵巢排卵、輸卵管拾卵及輸卵管蠕動(dòng)異常，從而影響卵細(xì)胞或受精卵運(yùn)輸而導(dǎo)致不孕[10]。

1.2.1.3 月經(jīng)不調(diào)

發(fā)生率為15%～30%。表現(xiàn)為經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血。

1.2.1.4 性交痛

直腸子宮陷凹異位病灶使子宮后傾固定，局部組織粘連水腫，性交時(shí)宮頸和陰道穹窿受到碰撞引起深部疼痛。

1.2.1.5 其他特殊癥狀

①大便墜脹、便血；②周期性尿痛、尿頻和血尿；③局部組織周期性疼痛，腫大；④急腹痛。

1.2.2 體征

會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)瘢痕處觸痛明顯，瘢疤組織下有周期性增大觸痛包塊；宮頸物理治療處有紫褐色線狀、斑塊狀或點(diǎn)狀病灶；后穹窿觸及骶韌帶和直腸子宮陷凹處的觸痛性結(jié)節(jié)或片狀增厚；子宮多數(shù)后傾，活動(dòng)度差或固定；一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及與子宮粘連的腫塊，活動(dòng)度差，囊性，有壓痛。三合診檢查，可更清楚地觸及陰道后穹窿及直腸壁的結(jié)節(jié)[11]。

2 診斷與治療

2.1 診斷

2.1.1 腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是目前診斷和早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的最佳手段，是診斷子宮內(nèi)膜異位癥國(guó)際公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。只要在鏡下觀察到典型內(nèi)膜異位癥病灶時(shí)，就能夠準(zhǔn)確地確診子宮內(nèi)膜異位癥。然而研究表明，通過腹腔鏡診斷而確診的子宮內(nèi)膜異位癥病灶能夠得到病理證實(shí)只有不足50%，因此就有學(xué)者提出，需要對(duì)腹腔鏡檢查出的內(nèi)膜異位癥病灶采取活檢，對(duì)活檢得不到證實(shí)的子宮內(nèi)膜異位癥患者，應(yīng)適當(dāng)控制藥物治療，避免由此而產(chǎn)生的并發(fā)癥[13]。

2.1.2 熱-色實(shí)驗(yàn)

林金芳等（1997）[14]建議采用熱-色實(shí)驗(yàn)（Heat-colortest）進(jìn)行子宮內(nèi)膜異位的診斷，其作用機(jī)理是異位病灶中鐵血紅素遇熱（100℃）后就會(huì)變成棕褐色，從而達(dá)到診斷子宮內(nèi)膜異位的目的。

2.1.3 經(jīng)陰道注水腹腔鏡技術(shù)

這是一項(xiàng)類似于宮頸鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜異位的技術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)95%，而且表現(xiàn)出與腹腔鏡診斷高達(dá)81.8%的吻合率[15]。

2.1.4 輔助診斷

2.1.4.1 影像學(xué)診斷

這是最常用的檢查陰道和腹部的方法，通過CT和MRI檢測(cè)，輔助診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位是否出現(xiàn)囊腫。

2.1.4.2 CA125測(cè)定

CA125測(cè)定可用于監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果和復(fù)發(fā)情況，隨著內(nèi)膜異位癥分期的增加，診斷的敏感性也會(huì)隨之而增加[12]。

2.2 治療

2.2.1 期待療法

主要是對(duì)癥處理，適用于病變輕、癥狀不明顯或無(wú)癥狀的患者。有生育要求者，使其盡早懷孕，一旦妊娠，可達(dá)治療目的[11]。

2.2.2 西藥治療

2.2.2.1 假絕經(jīng)療法

常用的藥物有丹那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等，其中丹那唑?yàn)橐环N人工合成的睪丸酮衍生物，廣泛應(yīng)用于臨床診斷中。通過抑制卵巢的功能，萎縮子宮內(nèi)膜，從而形成假絕經(jīng)；也可以通過作用于子宮內(nèi)膜和卵巢，控制雌激素作用于子宮內(nèi)膜。

2.2.2.2 假孕療法

大劑量雌/孕激素，以孕激素為主，造成類似妊娠狀態(tài)的人工閉經(jīng)，主要用短效避孕藥和高效孕激素。

2.2.2.3 內(nèi)美通療法

內(nèi)美通是一種合成的甾體激素，具有較強(qiáng)的抗孕激素活性和中度的搞雌激素作用。它通過減少FSH和LH的分泌，抑制排卵，降低體內(nèi)雌激素水平，抑制子宮內(nèi)膜及異位病灶生長(zhǎng)，臨床治療效果顯著。適用于各種類型的EMT患者。

2.2.2.4 米非司酮療法

米非司酮是通過作用于下丘腦-垂體系統(tǒng)而減少促性腺激素的分泌，可以通過卵巢來影響卵泡的發(fā)育，能抑制排卵、誘發(fā)黃體溶解、影響體內(nèi)孕激素和雌激素水平平衡，干擾子宮內(nèi)膜完整性[16]。MIF在體內(nèi)通過多環(huán)節(jié)作用起效，應(yīng)用后外周血中雌激素水平保持在卵泡早、中期水平[17]，長(zhǎng)期應(yīng)用低劑量可抑制排卵和月經(jīng)來潮，但仍有卵泡發(fā)育[18]?？勺饔糜谧訉m內(nèi)膜局部血管及血管相關(guān)因子而影響內(nèi)膜血管的形成及其生理功能，同時(shí)可直接或間接作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，使促性腺激素及性激素水平出現(xiàn)異常變化，最終影響子宮內(nèi)膜的增生過程[19]。

2.2.3 中藥治療

中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是由于瘀血內(nèi)阻而引起的，由此表現(xiàn)出氣滯、氣虛、腎虛等形式[20]，在使用方法上有口服和灌腸兩種，主要中藥方劑有內(nèi)異消、消癥湯、雷公藤、小柴胡湯等。

2.2.4 手術(shù)治療 手術(shù)治療是目前臨床上的主要治療措施，手術(shù)方式有保留生育功能手術(shù)、保留卵巢功能手術(shù)和根治性手術(shù)，可采用腹腔鏡手術(shù)或剖腹手術(shù)。腹腔鏡是目前手術(shù)治療內(nèi)異癥的主要手段，剖腹手術(shù)適用于粘連嚴(yán)重、病灶廣泛、巨大卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者。相對(duì)于剖腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少，視野開闊，易于發(fā)現(xiàn)較小的子宮內(nèi)膜異位病灶，術(shù)后恢復(fù)快，皮膚美觀等優(yōu)點(diǎn)，但較高的費(fèi)用是限制其開展的主要原因[21]。

2.2.5 預(yù)防

①防止經(jīng)血倒流，經(jīng)期不作盆腔檢查；②避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜異位，經(jīng)腹手術(shù)均應(yīng)用紗布?jí)|保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔和腹壁切口；縫合子宮壁時(shí)，應(yīng)避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層；關(guān)閉腹腔后，需用生理鹽水洗凈腹壁切口；月經(jīng)來潮禁作輸卵管通暢試驗(yàn)等。

3 總 結(jié)

子宮內(nèi)膜異位癥是常見的婦科良性疾病，具有臨床病變的廣泛性和病理表現(xiàn)的多形性特點(diǎn)，雖屬良性疾病，但其表現(xiàn)與惡性腫瘤的生物學(xué)行為類似。EMT惡變雖不常見，但自1925年Sampson首次報(bào)道卵巢內(nèi)異癥惡變以來越來越受到關(guān)注，估計(jì)發(fā)病率已上升到臨床EMT患者的0.3%～1.6%[22]。因此，作為婦產(chǎn)科醫(yī)師更應(yīng)不斷更新知識(shí)、提高水平、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便做好子宮內(nèi)膜異位癥的診治，進(jìn)一步提高婦女健康水平。本文的敘述也許有助于便捷確切診斷，使流行病學(xué)調(diào)查成為可能，為預(yù)防提供新措施，不斷提高EMT的診斷水平和防治效果。

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