賀艷陽 焦慶芳 崔丙周 周武濤 王 博

（鄭州人民醫(yī)院神經外科，河南 鄭州 450002）

面肌痙攣（facial spasm）或稱半側面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）指的是以半側眼輪匝肌為主的面部肌肉不自主的、陣發(fā)性、無痛性抽搐，多為單側發(fā)病，中年后起病，目前多認為面神經根出腦干處受血管壓迫導致神經變性，異常放電而導致。面神經微血管減壓術（microvascular decomposition，MVD）具有創(chuàng)傷小，療效確切，并發(fā)癥少，手術效果良好的特點，已成為治療HFS的首選手術方案[1]。我科于2008年6月至2011年6月收治HFS患者46例，手術效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共46例，其中男性19例，女性27例，年齡33～65歲，平均50.2歲，發(fā)病病程16個月～15年，平均3.9年，發(fā)病均為單側，其中左側17例，右側29例，癥狀隨病程延長而逐漸加重，抽搐頻率增加，34例患者服用卡馬西平治療，8例患者曾行肉毒素局部封閉，均未能治愈。

1.2 影像學檢查

本組患者均經頭部MRI檢查排除顱內占位病變，入院后進一步行面神經磁共振斷層血管成像掃描（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA），其中44例發(fā)現有責任血管與面神經緊密相關，2例未發(fā)現明確血管接觸。

1.3 手術方法

所有患者均選用枕下乙狀竇后入路?；颊邆扰P位，患側向上，頭部稍下垂，頸部稍前屈，頭微轉向健側，肩部向后牽拉，使頸部肌肉略伸展，利于顯微鏡應用。乳突后取直切口約6cm，逐層解剖，銑刀成型骨瓣約2cm×3cm，修整骨窗顯示橫竇下緣，外側接近乙狀竇后緣，以減少對小腦及腦干的牽拉?；⌒渭糸_硬膜，并附加放射狀小叉口，打開蛛網膜下腔釋放腦脊液，輕柔牽開小腦半球，探查后組顱神經及面聽神經，銳性剪開后組顱神經、面聽神經及腦干之間的蛛網膜，避免過度牽拉腦干及神經根，尋找壓迫面神經根的責任血管，松解血管及神經根之間的蛛網膜，將血管推離面神經根和腦干，修整Teflon棉放置于面神經、腦干和血管之間，將血管重新定位，避免將血管放置于應力過大的位置，因可能會導致血管過度迂曲痙攣而導致供血不足，或因血管回彈重新壓迫神經，導致手術失敗。張力較大的血管應用懸吊法進行處理。保護神經的滋養(yǎng)血管和責任血管的穿支。術畢確認無術野出血，嚴密縫合硬膜，縫合困難的應用人工材料修補縫合，放回骨瓣并妥善固定，如未能成形骨瓣，可用人工材料修補顱骨，重建后顱窩的承托結構，肌肉及皮膚嚴密錯層縫合，可不放置引流管，若確需放置引流管，可將引流管頭皮開口置于高位，利于術后愈合。術后正規(guī)應用抗生素防治感染，應用改善腦供血及改善神經營養(yǎng)藥物，如有病毒感染加以處理。

2 結 果

2.1 術中所見與MRTA表現

本組患者術中均發(fā)現有明確的責任血管存在，其中小腦前下動脈31例，小腦后下動脈14例，椎基底動脈1例，MRTA術前檢查顯示陽性率為44/46（95.7%），血管與神經的關系與術前檢查基本一致。

2.2 手術療效及術后并發(fā)癥

術后面部抽搐立即停止者41例，術后明顯好轉但仍有少量發(fā)作者4例，經治療后抽搐于術后1～2周逐漸消失。1例（占2.2%）術后抽搐未緩解，經進一步治療有所好轉，但不能達到滿意療效，總有效率為97.8%。2例術后有局部切口少量皮下積液，逐漸吸收。1例表現為術側輕度面癱（House-Brackmann評分Ⅱ級），1例出現術側輕度耳鳴，保留有效聽力。如上4例出現并發(fā)癥占本組8.7%，無腦脊液漏及顱內感染病例，無死亡病例。

3 討 論

3.1 術前行MRTA檢查的臨床意義

MRTA檢查可對患者進行初篩，術前行MRTA檢查可以進一步明確責任血管的存在與否，以及責任血管的初步印象，對責任血管的粗細、壓迫位置、壓迫方式、責任血管數目、以及周圍毗鄰都可以有初步的了解，利于術中操作，也有利于預估手術的難度、風險及術后療效[2]。

3.2 術野的準備

手術體位的擺放要使頸部有適當的伸展，頭部下垂15°，并向患側旋轉適當的角度，以使患側乳突位于最高位。正確的手術體位可以讓術者在舒適的操作位置上進行手術，利于顯微鏡的擺放，便于術者從各個角度進行觀察。如果患者頸部皮膚及肌肉組織較厚，手術切口可根據實際情況作適當延長，骨窗的位置向上要達到橫竇下緣，外側盡可能向外接近乙狀竇，如遇乳突竇開發(fā)，應予以妥善處理。適當向外擴大骨窗可以最大限度的減輕對小腦和腦干的牽拉，并可能在不用牽開器的無張力狀態(tài)下進行手術。

3.3 術中尋找責任血管及責任血管的處理

術中開放蛛網膜池后充分排空腦脊液，小腦半球塌陷后適當予以牽拉，銳性剪開小腦半球、后組顱神經、面聽神經之間的蛛網膜層面，逐步深入，尋找責任血管。責任血管多位于神經出腦干區(qū)域，壓迫形式可分為交叉性壓迫、血管纖維粘連壓迫或血管袢形成擠壓，血管袢性壓迫可以將血管袢周圍的蛛網膜松解后推離原來位置，并應用Teflon棉墊開，粘連性擠壓一般為血管和神經包繞在同一條蛛網膜系帶中，血管的搏動對神經造成壓迫損害，可小心松解，避免損傷可能存在的神經滋養(yǎng)血管分支，同樣以Teflon棉墊開，交叉跨越式壓迫有時張力較大，較難處理，可在充分的松解血管后，以Teflon棉墊開，如將血管墊開后神經張力仍較大，可采用懸吊法進行處理，將血管拉開[3]。

3.4 術后并發(fā)癥的預防

微血管減壓術后最主要的并發(fā)癥為術側聽力減退及術側面癱[4]，以及后顱窩開顱的常見并發(fā)癥如腦脊液漏、皮下積液、顱內感染等。本組患者術后出現輕度耳鳴1例，面癱1例，少量皮下積液2例。術中導致面癱及聽力障礙的主要原因為對腦干及神經根進行過度的牽拉。術中對神經根的軸向拉力易造成神經損傷而導致術后神經功能障礙，應予避免，另外術中行電生理監(jiān)測也是避免神經損傷的有效方法[5]。

[1]袁國艷,任銘新,岳雙柱,等.微血管減壓術治療面肌痙攣的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(35)：30-31

[2]姜曉峰,牛朝詩,傅先明,等.微血管減壓術治療125例面肌痙攣臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志,2009,14(12)：708-711.

[3]楊德寶,王之敏,蔣棟毅,等.懸吊法在三叉神經微血管減壓術中的應用[J].中國臨床神經外科雜志,2010,15(11)：661-663.

[4]沈尋,靳文毅,秦懷海,等.微血管減壓術治療面肌痙攣療效及并發(fā)癥分析[J],山東醫(yī)藥,2010,50(36)：85-86.

[5]洪文瑤,李火平,吳政海,等.面肌痙攣的發(fā)生機制及手術治療研究進展[J].中華神經外科疾病研究雜志,2010,9(3)：278-279.