吳玉梅 王 棟

（1 秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院B超室，河北 秦皇島 066200；2 秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院MRI室，河北 秦皇島 066200）

彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢對(duì)肝臟病變的診斷及其臨床應(yīng)用價(jià)值

吳玉梅1王 棟2

（1 秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院B超室，河北 秦皇島 066200；2 秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院MRI室，河北 秦皇島 066200）

目的 探討研究在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢的技術(shù)和診斷及其對(duì)臨床應(yīng)用的價(jià)值。方法 應(yīng)用Philips EnVisor型彩色超聲診斷儀，Bard活檢槍對(duì)98例肝病患者的肝臟進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢，并進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。結(jié)果 98例患者穿刺技術(shù)成功率100%。病理明確診斷慢性乙型肝炎36例（36.7%）；肝硬化25例（25.5%）；肝硬化再生結(jié)節(jié)3例（3%）；非酒精性脂肪肝7例（7.1%）；酒精性肝病4例（4%）；原因不明的慢性肝炎5例（5.1%）；肝細(xì)胞肝癌7例（7.1%）；肝腺癌5例（5.1%）；轉(zhuǎn)移癌6例（6.1%）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便的一種檢查方法，能夠確定肝臟病變的病理組織學(xué)類(lèi)型，對(duì)指導(dǎo)臨床診斷及治療有重要的應(yīng)用價(jià)值。

超聲；活檢；穿刺；病理

中國(guó)肝臟疾病的發(fā)病率較高，僅乙型肝炎病毒的感染率就9.09%，占全世界3億乙型肝炎病毒攜帶者的1/3[1,2]。肝臟病理組織學(xué)檢查對(duì)肝臟疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷中有重要的地位[3]。本文回顧性研究2008年9月至2011年6月我科對(duì)98例患者的肝臟病變?cè)诓食龑?dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢的詳細(xì)資料進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)、整理并對(duì)其診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，以探討分析彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)在肝臟病變的診斷和鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月至2011年6月經(jīng)皮穿刺活檢的患者98例，其中男52例，女46例；年齡20～68歲，中位年齡43歲。臨床表現(xiàn)腹部不適28例；腹痛16例；肝區(qū)隱痛、不適14例；消化道出血13例；胸悶6例；乏力9例；體檢12例。病程數(shù)h～10年。

1.2 方法

經(jīng)皮肝臟穿刺活檢采用超聲引導(dǎo)下直接穿刺法，儀器為荷蘭Philips EnVisor型彩色超聲診斷儀，探頭頻率3～12MHz，外帶可調(diào)式穿刺導(dǎo)引架。選用美國(guó)-Bard公司生產(chǎn)的第三代彈簧式可調(diào)18G自動(dòng)活檢槍?zhuān)鈳Э潭染€，射程1.5～2.2cm。術(shù)前完善檢查血常規(guī)、肝功能及出凝血實(shí)間測(cè)定，向患者交代手術(shù)注意事項(xiàng)，并簽署穿刺知情同意書(shū)，術(shù)前對(duì)肝臟進(jìn)行常規(guī)超聲橫斷位、斜矢狀位檢查，確定最佳的穿刺安全進(jìn)針路徑（避開(kāi)肝內(nèi)膽管及血管），并在體表皮膚上用色素筆進(jìn)行十字標(biāo)記。首先對(duì)皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)用碘酒常規(guī)進(jìn)行消毒、并鋪洞巾，在用5mL注射器抽吸2%利多卡因沿聲像圖模擬設(shè)計(jì)的穿刺進(jìn)針?lè)较蜃骶植壳譂?rùn)麻醉并至壁層腹膜，對(duì)穿刺點(diǎn)處皮膚可用手術(shù)刀進(jìn)行2mm的破皮，取18G活檢槍沿固定導(dǎo)向穿刺架的針槽刺入，在聲像圖的監(jiān)視引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。如果是肝臟彌漫性損害的患者，可將活檢針先刺入一段正常的肝臟組織后，推射活檢槍針座利用外套針切割長(zhǎng)約2cm的病變肝組織1條，如果對(duì)取材組織不滿意，可以用同樣的方法重復(fù)穿刺取材組織2～3條，并回拉外套針，暴露針槽，用注射器針尖將活檢組織條調(diào)出，并放入10%福爾馬林液中進(jìn)行固定（＞4h），送病理檢查，在通過(guò)24h脫水、石蠟包埋、超?。?微米）切片染色后，制成玻片，并在電子顯微鏡下進(jìn)行病理組織學(xué)觀察診斷，如果是局灶性肝臟損害的患者，當(dāng)聲像圖顯示活檢針尖到達(dá)腫塊邊緣時(shí)，在啟動(dòng)活檢槍的外套進(jìn)行切割取材，對(duì)腫瘤性病變的不同區(qū)域可進(jìn)行多點(diǎn)取材，將標(biāo)本組織條按上述操作方法進(jìn)行處置，這樣有助于對(duì)病理陽(yáng)性率的提高。

2 結(jié) 果

在9 8例患者中，病理能夠明確診斷慢性乙型肝炎3 6例（36.7%）；肝硬化25例（25.5%）（其中包括酒精性肝硬化3例、膽汁性肝硬化2例）；再生結(jié)節(jié)性肝硬化3例（3%）；非酒精性脂肪肝7例（7.1%）；酒精性肝病4例（4%）；原因不明的慢性肝炎5例（5.1%）；肝細(xì)胞肝癌7例（7.1%）；肝腺癌5例（5.1%）；轉(zhuǎn)移癌6例（6.1%）。本組全部病例均未出現(xiàn)出血、膽汁漏、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

目前彩色超聲多普勒顯像檢查技術(shù)的普及和應(yīng)用，已成為肝臟疾病篩查、診斷的主要技術(shù)方法之一，尤其是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟病變穿刺活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用日益廣泛，為此實(shí)現(xiàn)了由既往的“盲穿”向“精確穿刺”的飛躍，增加了穿刺活檢取材的精度，提高了病理陽(yáng)性率，同時(shí)也大大的降低了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。目前，二維灰階超聲能夠?qū)χ睆?～2cm的肝臟局限性病變進(jìn)行顯像，隨著彩色多普勒血流顯像技術(shù)在臨床應(yīng)用以來(lái)，可以發(fā)現(xiàn)肝臟彌漫性、局灶性的良、惡性病變，并且提供有價(jià)值的彩色血流信號(hào)，但是對(duì)發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎和實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維化的程度以及良、惡性腫瘤定性診斷和鑒別診斷還存在一定的困難。隨著超聲非血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展、完善和普及，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢已經(jīng)成為肝臟病變明確病理診斷的主要手段，并且應(yīng)用粗活檢針（16G、18G）進(jìn)行活檢一樣是安全可靠的，而且操作一樣簡(jiǎn)便、定位精確容易，且并發(fā)癥并沒(méi)有比細(xì)針增加，同時(shí)所取組織不易破碎、完整、成功率高、完全能夠滿足病理組織學(xué)切片及診斷分析的需要的特點(diǎn)，并且對(duì)某些特殊病例可以根據(jù)需要進(jìn)行免疫組化、分子雜交等檢查。

眾所周知由于肝臟位于腹腔，且位置表淺，體積較大，并且供血豐富，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢時(shí)，要特別注意避開(kāi)肝內(nèi)較大的膽管和血管，因此，彩超引導(dǎo)下的肝臟穿刺活檢技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①首先定位、定點(diǎn)精確，可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察顯示活檢針對(duì)病變?nèi)〔牡娜窟^(guò)程，并且對(duì)穿刺活檢的靶點(diǎn)可以有選擇性，通過(guò)多普勒血流顯像技術(shù)，以提高活檢的技術(shù)成功率，增加病理診斷陽(yáng)性率，同時(shí)又可降低出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)。②由于采用自動(dòng)活檢槍?zhuān)梢杂行У乇苊饣顧z針在穿刺過(guò)程中的不穩(wěn)定性，從而保證病理標(biāo)本取材的完整性，對(duì)病理的診斷和組織學(xué)分型是非常有幫助的，同時(shí)有外套針保護(hù)，可以防止標(biāo)本組織脫落；另外超聲導(dǎo)向還能夠指引活檢針對(duì)腫塊的不同靶區(qū)進(jìn)行取材，從而可有效降低對(duì)所取標(biāo)本組織的病理出現(xiàn)的假陽(yáng)性。③創(chuàng)傷小，與粗針（＞16G）活檢和外科開(kāi)腹手術(shù)活檢相比，對(duì)患者皮膚不會(huì)留下瘢痕，增加恐懼心理，同時(shí)經(jīng)濟(jì)、安全系數(shù)高；另外與X線、CT等影像引導(dǎo)介入技術(shù)比較，費(fèi)用可顯著降低、并且沒(méi)有X線輻射傷害，。④可以通過(guò)病理明確慢性乙型肝炎的炎癥分級(jí)及肝臟纖維化分期的程度，幫助臨床治療科室合理的應(yīng)用抗病毒藥物進(jìn)行治療，隨訪病情發(fā)展以及判斷治療效果；并且可明確腫瘤性病變的性質(zhì)及組織的分化分級(jí)程度，指導(dǎo)臨床選擇合理化療方案；明確慢性肝臟病變損害的病因，進(jìn)行相應(yīng)的免疫組化檢查，擬定不同的治療方案，對(duì)病因不明的肝脾腫大、黃疸且已排除肝外膽管梗阻、全身系統(tǒng)疾病或肝外疾病累及肝臟的患者進(jìn)行明確，因此，彩超導(dǎo)引穿刺活檢與以往的盲穿技術(shù)方法比較，具有很大的精確性和實(shí)用性。⑤精確的聲像圖引導(dǎo)是保證操作技術(shù)安全性的前提，術(shù)前要嚴(yán)格掌握穿刺活檢的適應(yīng)癥，操作過(guò)程中對(duì)穿刺進(jìn)針要合理控制方向、角度和深度，文獻(xiàn)報(bào)道[4]肝臟經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是疼痛和出血，發(fā)生率可達(dá)30%以上。范平[5]等認(rèn)為活檢術(shù)后的疼痛主要與局麻不徹底、針道傷及相關(guān)神經(jīng)及血腫形成等原因有關(guān)。故穿刺活檢操作后用紗布對(duì)傷口進(jìn)行包扎，并且要局部壓迫10～15min，必要時(shí)可應(yīng)用腹帶加壓2～4h以防止出血，必要時(shí)可用明膠海綿進(jìn)行針道封堵，并隨時(shí)檢測(cè)患者的生命體征。本組全部采用18G粗活檢針穿刺，未出現(xiàn)出血、膽汁漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，亦有學(xué)者報(bào)道[6]，穿刺時(shí)只要將活檢針經(jīng)過(guò)一段正常的肝臟組織（＞1cm），即使對(duì)血管瘤用18G以下的粗針活檢也同樣是安全可靠的。

總之，彩超引導(dǎo)下的經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術(shù)是一項(xiàng)確診率高、微創(chuàng)、安全可靠的檢查方法，已廣泛應(yīng)用于臨床，技術(shù)比較成熟[7]，被國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是診斷和鑒別診斷肝臟疾病的重要方法和基本手段，是診斷肝臟病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。黃志強(qiáng)[8]認(rèn)為肝臟穿刺活檢的標(biāo)本組織病理學(xué)檢查將獲得對(duì)肝臟疾病結(jié)果的完整性，損傷類(lèi)型和程度、宿主對(duì)損傷的反應(yīng)等用其他方法難以得到的定性信息，同時(shí)病理組織學(xué)檢查也是對(duì)腫瘤進(jìn)行定性診斷和分類(lèi)的基礎(chǔ)，為臨床提供了可靠的診斷依據(jù)、制定治療方案及判斷預(yù)后均具有十分重要的意義和應(yīng)用價(jià)值。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].中華傳染病雜志,2005,23(6):421-431.

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[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)會(huì)和肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1):56.

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Diagnosis and its Clinical Application of Color Doppler Ultrasound to Guide Percutaneous Biopsy of the Lver Disease

WU Yu-mei1, WANG Dong2
(1 Department of B Ultrasound Shanhaiguan People’s Hospital, Qinhuangdao 066200, China;2 Department of MRI, Shanhaiguan People’s Hospital, Qinhuangdao 066200, China)

ObjectiveThe research in ultrasound-guided percutaneous liver biopsy technology and diagnosis and the value of the clinical application of.MethodsPhilips EnVisor application type color ultrasonic diagnostic instrument, Bard biopsy of 98 patients with liver disease patients gun the liver to percutaneous biopsy and histologic examination.Results98 patients puncture technology rate was 100%.Pathological diagnosis of chronic hepatitis b 36 cases (36.7%); Cirrhosis 25 cases (25.5%); Regenerative nodules of liver cirrhosis in 3 cases (3%); Nonalcoholic fatty liver disease 7 cases (7.1%); Alcoholic liver disease 4 cases (4%); Unexplained chronic hepatitis, 5 cases (5.1%); HCC 7 cases (7.1%); Liver adenocarcinoma in 5 patients (5.1%); Metastatic carcinoma 6 patients (6.1%).ConclusionUltrasound-guided liver biopsy approaches is a minimally invasive, safe, simple method of a kind of examination,to determine the liver lesions histologic type, to guide clinical diagnosis and treatment has the important application value.

Ultrasound; The biopsy; Puncture; Pathology

R575

B

1671-8194（2012）16-0017-02

10.15912/j.cnki.gocm.2012.16.102