黃智龍

（山東省蒼山縣人民醫(yī)院，山東 蒼山 277700）

1991年Reich等[1]首先實施了腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)。但長期以來，由于復(fù)雜的肝臟生理解剖以及手術(shù)器械的局限等因素，腹腔鏡肝臟切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH）一直未能得到廣泛的普及。近些年，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累以及新的腹腔鏡專用器械及設(shè)備的出現(xiàn)，使腹腔鏡肝切除術(shù)在肝臟疾病的治療中得到長足發(fā)展，并因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢得到了廣泛的認(rèn)可。我院從2007年1月至2010年12月共開展腹腔鏡肝切除術(shù)9例，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

9例患者，其中男性6例，女性3例，年齡32～74歲，平均48.6歲。術(shù)前診斷主要依據(jù)彩超、CT、MRI及肝功和腫瘤標(biāo)記物檢查，確診依據(jù)術(shù)后病理，其中原發(fā)性肝癌4例，肺癌肝轉(zhuǎn)移1例（6月前行肺癌根治術(shù)），局灶性肝結(jié)節(jié)2例，肝海綿狀血管瘤1例，左肝肝內(nèi)膽管結(jié)石1例。病灶直徑大小2～8cm，平均4.7cm。術(shù)前查肝功能Child-Pugh 分級A級8例，B級1例。

1.2 手術(shù)方法

患者在全麻下，仰臥，頭高足低30°體位，術(shù)前留置胃管及尿管。先在沿臍下作1cm弧形切口，穿刺針沿切口進(jìn)腹后行CO2氣腹（壓力13～15cmH2O），置10mm Trocar作為觀察孔，置入腔鏡頭。觀察腹腔及肝臟情況，并根據(jù)病變位置分別于劍突下、肋下、鎖骨中線及腋前線上放置3～5Trocar作為操作孔，盡可能暴露操作部位。超聲刀游離肝周韌帶。若切除范圍較大，或考慮術(shù)中可能出血較多，則將第一肝門周圍游離，沿肝門下方導(dǎo)入膠管，為術(shù)中阻斷第一肝門供血作好準(zhǔn)備，從而減少出血或為中轉(zhuǎn)開腹?fàn)幦r間。用電刀在肝臟病變周圍作預(yù)切緣，若為良性病變，則距病變外1～2 cm處作切緣；若為惡性腫瘤，則應(yīng)距腫瘤外2cm以上處作切緣。肝表面1cm深度內(nèi)可用電刀切開，切開時動作要緩慢，并用電凝將斷緣切實止血。肝臟內(nèi)部組織則用超聲刀緩慢游離。若遇較大管道，估計超聲刀難以切閉者，則仔細(xì)游離，清晰管道后用鈦夾夾閉后切斷，或用血管閉合切割系統(tǒng)（LigaSure）離斷。若遇見管道較多、較粗的情況時，可用內(nèi)鏡下切割吻合器（endo-GIA）閉合切斷。需注意的是，斷肝過程中動作要輕柔，緩慢，暴露要清楚，牽引良好，術(shù)中各方需配合良好，出血時冷靜止血。將切除的肝臟組織置于膠袋內(nèi)，沖洗創(chuàng)面，徹底止血，可用止血紗布覆蓋肝臟創(chuàng)面。裝有肝臟組織的膠袋從臍切口（擴(kuò)大至2～3cm）或?qū)⒗呔壪聝纱┐炭浊虚_取出。沖洗腹腔，檢查無出血及膽漏后，在斷面或小網(wǎng)膜孔處留置引流管。

2 結(jié) 果

9例患者均成功完成腹腔鏡下肝切除術(shù)，根據(jù)Couinaud肝臟分段法5例行左肝外葉切除，2例行左半肝切除加膽囊切除，2例行局限性肝切除，無中轉(zhuǎn)開腹。切除瘤體直徑2～8cm，平均（4.2±1.9）cm，4例位于Ⅱ段，3例位于Ⅲ段，1例位于Ⅱ+Ⅲ段，1例位于Ⅵ段。術(shù)中出血60～1000mL，平均（354.7±486.9）mL。手術(shù)時間92～362min，平均（209±77.64）min，行左半肝切除的手術(shù)時間比較長，主要用于解剖肝門。

住院時間及術(shù)后并發(fā)癥：9例患者術(shù)后2～3d肛門排氣后即可正常進(jìn)食，3～5d拔出腹腔引流管，6～8d拆線。術(shù)后平均住院時間9d（6～13d）。術(shù)后患者出現(xiàn)膽漏1例，腹腔感染1例。4例術(shù)后病理為肝細(xì)胞癌，其中2例隨訪中分別于術(shù)后5個月、9個月發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，13個月、16個月后死亡，1例病例隨訪滿39個月未見復(fù)發(fā)，1例隨訪7個月未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹腔鏡肝臟外科最早是從腹腔鏡診斷性檢查和肝活檢開始的。以后隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟以及腔鏡器械的逐步改進(jìn)，腹腔鏡在肝外科中應(yīng)用，逐漸從肝葉不規(guī)則性切除、肝葉規(guī)則性切除，發(fā)展到精準(zhǔn)肝切除甚至是活體供肝移植的取肝手術(shù)[2-4]。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

目前比較認(rèn)可的LH適應(yīng)證[5,6]，從疾病分類可包括：①良性病變包括肝內(nèi)結(jié)石、局灶性結(jié)節(jié)增生、有癥狀的血管瘤，以及有癥狀的巨大肝囊腫；②惡性疾病包括原發(fā)性肝癌、單發(fā)或局限性肝轉(zhuǎn)移癌等。從病變解剖情況及肝功能分級包括：①按Couinaud肝臟分段法，病變位于肝臟Ⅱ～Ⅵ段，位置相對表淺且與大血管及膽管相距較遠(yuǎn)者；②良性病變直徑＜8cm或惡性腫瘤直徑＜5cm，病灶大小不影響第一、二肝門的解剖者；③患者Child-Pugh分級肝功能在B級以上，且無其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；④腹腔無廣泛粘連者。同時應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌癥，其中包括：①病變侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部；②肝癌合并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清者；③有上腹部手術(shù)史且腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重者；④嚴(yán)重肝硬化及門靜脈高壓者；⑤肝功能分級為Child C級，或合并其他重要臟器功能不全者；⑥肝臟病變過大，超過2個以上肝段，或影響第一、第二肝門的暴露和分離者。本組患者原發(fā)性肝癌4例，肝轉(zhuǎn)移癌1例，局灶性肝結(jié)節(jié)2例，肝海綿狀血管瘤1例，左肝肝內(nèi)膽管結(jié)石1例。9例患者肝功能分級A級8例，B級1例（原發(fā)性肝癌），其中4例位于Ⅱ段，3例位于Ⅲ段，1例位于Ⅱ+Ⅲ段，1例位于Ⅵ段。病灶直徑大小在2～8cm之間，1例肝海綿狀血管瘤直徑約8cm，局限于左外葉，解剖及暴露良好。筆者認(rèn)為LH開展初期應(yīng)從肝功能A級的邊緣小病變開始，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累可逐步擴(kuò)大切除范圍。在選擇手術(shù)前，一定要考慮患者狀況及現(xiàn)有手術(shù)條件，將手術(shù)的難度和風(fēng)險控制在可掌握范圍內(nèi)，以確?；颊叩陌踩珵闇?zhǔn)則。

3.2 腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險高、難度大，是限制其廣泛開展的重要原因，其中術(shù)中出血和氣體栓塞是最主要的兩大難題。

術(shù)中出血主要來自于斷肝過程中肝創(chuàng)面的的滲血以及肝門部血管破裂所致出血。積極預(yù)防出血，出血時及時判斷出血來源并能有效止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。術(shù)前詳細(xì)了解患者影像學(xué)檢查（CT、MIR、DSA等），術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡超聲，準(zhǔn)確了解病變部位及病變周圍血管關(guān)系，避免損傷大血管，則可以做到有效的預(yù)防大出血。肝實質(zhì)的離斷是肝臟切除手術(shù)的主要步驟，離斷過程中有效地減少出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前腹腔鏡下斷肝的方法較多，主要包括刮吸刀、超聲刀、氬氣刀、微波固化、高壓水刀、Tissuelink、Ligasure以及內(nèi)鏡下切割器法等，其各有優(yōu)缺點[7]。超聲刀因具有創(chuàng)傷小、操作方便、止血效果好等優(yōu)點，本組患者均主要采用超聲刀進(jìn)行斷肝，而較大的血管則可用endo－GIA或鈦夾處理。同時在第一肝門預(yù)置膠管，為術(shù)中止血及中轉(zhuǎn)開腹?fàn)幦r間。

氣體栓塞一旦發(fā)生，后果往往比較嚴(yán)重，關(guān)鍵在于預(yù)防[8,9]。首先，在解剖第二肝門時應(yīng)避免損傷肝靜脈，使氣體進(jìn)入血液；其次，應(yīng)盡量避免在肝實質(zhì)外結(jié)扎切斷肝靜脈，可用1～2枚鈦夾先行阻斷后再切斷，可有效防止氣體進(jìn)入。同時使用低壓力氣腹或者免氣腹腹腔鏡技術(shù)，可在一定程度上降低氣體栓塞的發(fā)生。

總之，腹腔鏡肝切除術(shù)相比較于開腹肝切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。只要術(shù)前嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，仔細(xì)評估影像學(xué)資料，術(shù)中暴露充分并有效進(jìn)行止血、斷肝，腹腔鏡肝切除術(shù)對于肝臟良、惡性病變的治療是完全安全、可行的。我們相信，隨著腹腔鏡技術(shù)的積累及腔鏡設(shè)備的快速發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)將會被更廣泛的應(yīng)用到肝臟疾病的治療中區(qū)。

[1]Reich H,McGlynn F,decaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

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[6]顧海濤,石欣.腹腔鏡肝切除術(shù)在肝癌治療中的應(yīng)用與評價[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(2):176-180.

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