段華

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院，四川成都610072)

骨性關(guān)節(jié)炎是一種廣泛發(fā)生并嚴(yán)重危害中老年健康以及耗費(fèi)大量經(jīng)濟(jì)的骨關(guān)節(jié)疾病。我國(guó)發(fā)病率60歲以上為50%，75歲以上80%［1-2］，該病所致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、功能障礙等，致殘率高達(dá)53%［1-2］。桂附骨痛顆粒(國(guó)藥準(zhǔn)字Z19991050)，臨床多年用于治療陽(yáng)虛寒濕型骨性關(guān)節(jié)炎，療效肯定，但鮮有規(guī)范的臨床療效觀察研究報(bào)道。2010年12月—2011年07月四川省人民醫(yī)院、咸陽(yáng)市中心醫(yī)院、陜西安康市中心醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第四五一醫(yī)院對(duì)其有效性和安全性進(jìn)行了進(jìn)一步評(píng)價(jià)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組240例，治療組180例，完成168例，脫落剔除率6.67%，符合全分析集(FAS集)176例，符合方案集(PPS集)168例。對(duì)照組60例，完成病例數(shù)57例，脫落剔除率5.00%，F(xiàn)AS集57例，符合PPS集57例，兩組比較無(wú)顯著性差異(P=0.663)。兩組在基線數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，中心均衡性好，具有可比性。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組基線數(shù)據(jù)比較Tab.1 Comparison of baseling data between the two groups

表2 兩組基線數(shù)據(jù)比較Tab.2 Comparison of baseling data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 采用多中心、隨機(jī)、雙盲雙模擬、陽(yáng)性藥平行對(duì)照的研究設(shè)計(jì)。以SAS統(tǒng)計(jì)軟件，按照治療組∶對(duì)照組為3∶1比例給定種子數(shù)和中心數(shù)，產(chǎn)生隨機(jī)編號(hào)，分段發(fā)至各治療中心隨機(jī)入組，配備相應(yīng)的治療藥盒進(jìn)行雙盲雙模擬。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)和美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:①多見(jiàn)于中老年;②多累及負(fù)重關(guān)節(jié)，如膝、髖、踝、脊柱等;③受累關(guān)節(jié)隱痛，活動(dòng)或勞累后加重，休息能減輕，進(jìn)而持續(xù)疼痛，伴關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)后見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或有關(guān)節(jié)積液，后期關(guān)節(jié)腫脹增大，活動(dòng)受限，有畸形，但無(wú)強(qiáng)直;④X線證實(shí)為退行性關(guān)節(jié)炎。

1.2.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)主癥:關(guān)節(jié)疼痛、畏寒肢冷。次癥:關(guān)節(jié)腫脹、困重麻木、腰膝酸軟。舌脈:舌質(zhì)淡嫩或淡紅，苔薄白或滑，脈沉遲或脈弦緊或沉弱。主癥必備，次癥具備1項(xiàng)或以上者，參照舌脈即可確診。

1.2.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)陽(yáng)虛寒濕證診斷標(biāo)準(zhǔn);②疼痛VAS評(píng)分≥4分;③年齡18～65歲;④自愿參加研究者。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡﹤18歲或＞65歲，妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)者;②合并有心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病(ALT、AST≥正常值上限的1.5倍，Cr＞正常值上限);③合并或并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)者;④依從性差無(wú)法判斷療效者。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疾病療效、中醫(yī)癥候療效評(píng)定依照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)，疾病療效根據(jù)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)等癥狀、體征，中醫(yī)證候療效根據(jù)臨床癥狀、體征、舌象、脈象等改善和積分減少情況分別判定為臨床控制:≥95%;顯效:70%～95%;有效:30%～70%;無(wú)效:＜30%。注:計(jì)算公式(尼莫地平法)為:［(治療前積分－治療后積分)÷治療前積分］×100%。

1.3.2 單項(xiàng)主癥評(píng)定

1.3.2.1 關(guān)節(jié)疼痛以疼痛VAS評(píng)分0分、1～3分、4～6分、7～10分四個(gè)等級(jí)分別賦以0、2、4、6分;計(jì)算自身前后及組間比較VAS評(píng)分的減分率;疼痛起效時(shí)間:以服藥后VAS評(píng)分減少一個(gè)等級(jí)的時(shí)間作為疼痛起效時(shí)間。

1.3.2.2 畏寒肢冷以無(wú)畏寒肢冷為0分，微畏寒2分，畏寒肢冷明顯4分，畏寒肢冷欲加衣被6分。

1.3.3 安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)①一般檢查:生命體征包括體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓;②實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝功能(ALT、AST)、腎功能(BUN、Cr)尿常規(guī)及大便常規(guī)檢查;③心電圖檢查;④育齡婦女做尿妊娠試驗(yàn)，⑤不良事件記錄。

1.4 給藥方案治療組:附桂骨痛顆?？诜淮? g，一日3次;同時(shí)配用抗骨增生片模擬劑;對(duì)照組:抗骨增生片，口服，一次4片，一日2次;同時(shí)配用附桂骨痛顆粒模擬劑;90 d為一療程。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法本研究采用SAS9.1.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量指標(biāo)(全文中未見(jiàn)計(jì)量資料的數(shù)據(jù)，應(yīng)該在年齡、病程等數(shù)據(jù)中用，但文中未給出具體數(shù)值)以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布者用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。等級(jí)計(jì)數(shù)指標(biāo)用符號(hào)秩和檢驗(yàn)，愈顯率及總有效率的比較均采用CMH檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為χ2。以P≤0.05作為有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。愈顯率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效兩組愈顯率分別為治療組60.71%，對(duì)照組36.84%，總有效率分別為治療組93.45%，對(duì)照組82.46%，有顯著性差異。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效評(píng)定情況及比較Tab.3 Evaluation and comparison of clinical effects between the two groups

2.2 中醫(yī)證候療效兩組愈顯率為治療組FAS(PPS)61.93%(62.50%)，對(duì)照組45.61%(45.61%)，總有效率分別為治療組94.89%(95.24%)，對(duì)照組85.96%(85.96%)，有顯著性差異;兩組療效比較無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表4。

表4 兩組中醫(yī)證候療效評(píng)定情況及比較Tab.4 Evaluation and comparison of TCM sysptoms between the two groups

2.3 單項(xiàng)主癥療效評(píng)價(jià)兩組關(guān)節(jié)疼痛、畏寒肢冷在治療90 d后療效比較有顯著性差異。見(jiàn)表5、表6。在疼痛起效時(shí)間比較，經(jīng)檢驗(yàn)P=0.330，無(wú)顯著性差異。

表5 兩組在關(guān)節(jié)疼痛療效評(píng)定情況及比較Tab.5 Evaluation and comparison of joint pain between the two groups

表6 兩組在畏寒肢冷療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定情況及比較Tab.6 Evaluation and comparison of chill and feel limbs cold between the two groups

2.4 安全性評(píng)價(jià)兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均無(wú)異常。出現(xiàn)不良事件治療組9例、對(duì)照組5例;分別為輕微胃腸道不適及輕度牙周、咽部炎癥。無(wú)嚴(yán)重不良事件和不良反應(yīng)發(fā)生，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、骨質(zhì)增生、軟骨下骨硬化或囊性變、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。好發(fā)于膝、脊柱(頸椎、腰椎)、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)屬于“痹癥”范疇、又叫做“厲節(jié)病”，最早論述見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·痹論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，張仲景在此基礎(chǔ)上作出更為全面深入的闡發(fā)，總結(jié)出外因重濕邪，內(nèi)因重視肝脾腎的理論?！督饏T要略心典》提出“厲節(jié)病，非水濕內(nèi)侵，則肝腎雖虛，未必便成厲節(jié)”，講明濕邪是形成厲節(jié)病的重要外因之一?！督饏T要略心典》曰:“厲節(jié)者，蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨”，說(shuō)明臟腑功能低下，正氣虛衰則是本病的內(nèi)在因素。從以上條文看出由于臟腑虧損，造成氣血虧虛，機(jī)體失養(yǎng)，抵抗能力下降，易招致風(fēng)寒濕邪的侵襲，遂致厲節(jié)疼痛［3］。病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛、寒濕內(nèi)停。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，麻木或腫脹，遇熱則減，畏寒肢冷等。治則應(yīng)以溫陽(yáng)散寒除濕為主，佐以益氣活血，消腫止痛。附桂骨痛顆粒以《金匱要略》烏頭湯基礎(chǔ)化裁。《金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》:“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。附子辛、咸，大熱，烏頭苦、辛，大熱為君藥，溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)逐濕、止痛，肉桂、淫羊藿溫陽(yáng)補(bǔ)腎，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，黨參益氣扶正，乳香行氣止痛。該方溫陽(yáng)散寒，益氣活血，消腫止痛，組方嚴(yán)謹(jǐn)，機(jī)理明確，以治本為主，兼顧其標(biāo)，體現(xiàn)了中醫(yī)治痹“疏風(fēng)勿燥血，溫散勿燥火，化濕不劫陰”的治療原則。此治陽(yáng)虛寒濕歷節(jié)之正法也，得深入而去留邪。

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