左明晏 許從蓮 楊 毅

（1.湖北省襄陽市中醫(yī)院，湖北 襄陽 441000；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

外感發(fā)熱是臨床常見病證之一，發(fā)病急，變化快，若不及時(shí)治療，往往病情會(huì)急劇加重，甚或引發(fā)他疾，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下運(yùn)用蒿芩清膽湯辨證加減治療，可使病邪速去，發(fā)熱速退。

1 理論依據(jù)

1.1 外感發(fā)熱理論外感發(fā)熱理論始于《內(nèi)經(jīng)》，至明清已漸趨完善。治療大法亦漸趨成熟，歷代醫(yī)家屢有鮮見。蒲輔周先生認(rèn)為外感熱病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結(jié)，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不通，熱遏胸中，大便不行，以致升降不靈，諸竅閉滯。治法總應(yīng)以透表宣膈，疏通里氣，而清小腸，不使熱邪內(nèi)隱或郁閉為要。外感發(fā)熱，留表之寒熱之邪致病，以麻黃湯、桂枝湯、銀翹散、白虎湯之類常見，但臨證居內(nèi)之濕、毒、痰之邪致病亦不少見，濕、毒、痰等為穢氣重濁之邪，易結(jié)中焦，化熱生毒致瘀，遏阻氣機(jī)，清氣不升。發(fā)熱之理，衛(wèi)表虧虛，發(fā)熱惡寒，邪熱內(nèi)灼，如灶添柴，熱勢(shì)更盛。辨證立法，方隨法出，采用蒿芩清膽湯辨證加入硝、黃之類，祛濕除毒化瘀，針鋒相對(duì)，邪走衛(wèi)和。

1.2 外感熱病治療外感熱病的治療古有吳又可 “邪留于胃，故里氣結(jié)滯。里氣結(jié)，表氣因而不通，于是肌肉之邪不能即達(dá)于肌表，下后里氣一通，表氣亦順……然后脫然而愈”。重視清下導(dǎo)邪之法，現(xiàn)有董建華先生之“宣暢氣機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)”思想，提倡透營轉(zhuǎn)氣宜參以開達(dá)宣中導(dǎo)下之法。又如錢遠(yuǎn)銘之“清解為主，參用六法”之思想，提出清法當(dāng)與解、透、化、利、下、補(bǔ)結(jié)合而用。外感熱病之治，屢有先見，張錫純認(rèn)為外感熱病的早期治療，若“徒執(zhí)寒涼，只清不透，則邪無由出，氣機(jī)更加冰伏”，故其用藥多清透并舉，著意汗解，務(wù)求透邪外達(dá)。縱觀其說，細(xì)究其理，治法雖多，清下導(dǎo)邪，重中之重。清透結(jié)合，退邪之快，透法之用，實(shí)為精妙。蒿清溫膽湯之通、透、化、利眾法合用，芩、蒿相配，取其清下之意，已透促清，清透結(jié)合，珠聯(lián)璧合，攻無不克。外感發(fā)熱之治，蒿清溫膽湯辨證論治方中加用硝黃，既能泄無形之邪熱，又能除有形之穢滯，一舉數(shù)得，乃治本之道。

2 蒿芩清膽湯的臨床特點(diǎn)

蒿芩清膽湯，源于清代名醫(yī)俞根初《重訂通俗傷寒論》，組成有青蒿腦、淡竹茹、青子芩、碧玉散等。本方為治少陽膽熱偏重，兼有濕熱痰濁內(nèi)阻之證。濕遏熱郁，阻于少陽膽與三焦，三焦之氣機(jī)不暢，膽中之相火乃熾，以致少陽樞機(jī)不利。方中青蒿苦寒芳香，清透少陽邪熱；黃芩苦寒，善清膽熱，并能燥濕，兩藥相合，既可內(nèi)清少陽濕熱，又能透邪外出，共為君藥。竹茹善清膽胃之熱，化痰止嘔；枳殼下氣寬中，除痰消痞；半夏燥濕化痰，和胃降逆；陳皮理氣化痰，寬胸暢膈，四藥相伍，使熱清濕化痰除，共為臣藥。赤茯苓、碧玉散清熱利濕，導(dǎo)邪從小便而去，為佐使藥。綜合全方，可使膽熱清，痰濕化，氣機(jī)暢，胃氣和，諸癥均解。組方具有清、透相配，清下導(dǎo)邪為主的特點(diǎn)。本方初為治療少陽濕熱證的代表方，臨床應(yīng)用以寒熱如瘧，寒輕熱重，胸脅脹疼，吐酸苦水，舌紅苔膩，脈弦滑數(shù)為辨證要點(diǎn)。臨床運(yùn)用治療外感發(fā)熱，緊扣其辨證要點(diǎn)，辨證加減變化，若嘔多，加黃連、蘇葉清熱止嘔；濕重，加藿香、薏苡仁、白蔻仁以化濕濁；小便不利，加車前子、澤瀉、通草以利小便。臨床運(yùn)用于難治性發(fā)熱，如流行性出血熱，本病屬中醫(yī)外感發(fā)熱之“冬溫”、“伏暑”范疇，是由漢坦病毒引起的自然疫源性傳染病，又稱腎病綜合征出血熱。臨床蒿芩清膽湯治療某些外感熱病，尤其是長期發(fā)熱不退、高熱等療效顯著。無論發(fā)熱是因病毒感染引起，還是細(xì)菌感染引起，均有良效?，F(xiàn)代藥理研究證明，蒿芩清膽湯在體外有明顯的抗菌、抗病毒作用，同時(shí)還有較強(qiáng)的抗內(nèi)毒素作用。提示其治療發(fā)熱的作用機(jī)制可能是通過抑制病毒及殺滅細(xì)菌，抗內(nèi)毒素有關(guān)。

3 病案舉例

患者徐某，男性，47歲，惡寒發(fā)熱9 d，寒輕熱重，下午熱甚，體溫39.5～41.5℃之間，伴有心煩喜嘔，口苦咽干，嘔逆黃色黏液，納差，全身乏力，大便干，小便短赤。頭痛、身痛，無流涕、噴嚏、咳嗽等癥。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)輕時(shí)重、反復(fù)發(fā)作，于2002年6月21日來筆者所在科室就診。癥見患者煩躁不安，顏面潮紅，全身皮膚灼熱，測(cè)體溫41.5℃，脈弦數(shù)而滑，舌質(zhì)紅苔黃膩。西醫(yī)檢查血糞尿、胸片、B超、查找瘧原蟲均未見異常。辨證屬少陽濕熱證，治則清瀉膽熱、和胃降逆，方用蒿芩清膽湯加減：青蒿20 g，黃芩15 g，淡竹茹 15 g，姜半夏、生枳殼、廣陳皮各 10 g，赤茯苓 20 g，碧玉散（滑石 18 g，甘草 6 g，青黛 6 g）（包煎），梔子10 g，地骨皮15 g，淡竹葉6 g。2劑水煎早晚服。3 d后復(fù)診患者自述藥盡病退，已不惡寒高熱、嘔逆，要求再投藥方，以防復(fù)發(fā)。查體溫36.8℃，精神好轉(zhuǎn)，無煩躁，脈弦略數(shù)，舌質(zhì)紅苔薄黃，上方去梔子、淡竹茹，3劑，水煎服，每日2次，而告痊愈，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

4 體 會(huì)

外感發(fā)熱不僅病位在表、里、衛(wèi)、氣、營、血，亦與少陽有密切關(guān)系。性質(zhì)不但有陰、陽、虛、實(shí)，也有少陽邪熱郁結(jié)熾盛，痰濕之分。故在臨床治療中必須辨證施治，遵循《內(nèi)經(jīng)》“必伏其主，而先其因”之古訓(xùn)，其病治而愈之。蒿芩清膽湯運(yùn)用于主要用于濕阻發(fā)熱、濕熱發(fā)熱和熱毒發(fā)熱，清熱透邪與通利二便結(jié)合，從而達(dá)到互相促進(jìn)，增強(qiáng)療效的目的。蒿芩清膽湯廣泛用于腹痛、嘔吐、咳嗽等外感發(fā)熱等病證，病位涉及上中下三焦，包括呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的發(fā)熱性疾病，療效明顯，不失為治療感染發(fā)熱的良方。