麻曉華

山東省沂南縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 沂南 276300

異位妊娠是最常見的婦科急腹癥，近年來其發(fā)生率逐年上升，未婚未育者發(fā)生率明顯升高?？焖倜舾械难q毛膜促性腺激素 (HCG)檢測技術及B超影像技術的應用，使早期異位妊娠獲得明確診斷，為保守治療創(chuàng)造了條件。同時多數(shù)患者迫切要求無創(chuàng)傷的藥物保守治療。如果能早期診斷，早期有效的治療，能避免手術，保住患者的輸卵管，增加受孕機率。單純西藥治療胚胎組織和血塊吸收緩慢，從而影響輸卵管解剖和功能的恢復。為此，我們采用中西醫(yī)結合保守治療異位妊娠，獲得非常理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例穩(wěn)定型輸卵管妊娠均為我院2008年12月至2010年12月患者。篩選出符合保守治療者36例，年齡20～42歲，停經(jīng)35～65天。經(jīng)產(chǎn)婦12例，初產(chǎn)婦24例，下腹隱痛者7例，不規(guī)則陰道流血者26例，不規(guī)則陰道流血伴下腹痛者11例。

1.2 保守治療條件 (1)無藥物治療的禁忌證;(2)輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);(3)輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm;(4)血β－HCG≤2000mIU/ml;(5)無明顯內出血;(6)要求保守治療者。且超聲波檢查盆腔內無或僅少量出血。血常規(guī)正常，肝腎功能在正常范圍之內。

1.3 治療方法 診當日MTX50mg/m2深部肌肉注射，空腹口服米非司酮150mg，同時服中藥湯劑，1劑/d，連用7d(方劑:丹參15g，桃仁12 g、川芎10g，當歸10g，赤芍10g，三棱10g，莪術10g，炒元胡10g，牛膝12g，三七5g研沖)。用藥期間每3d查血β－HCG。若用MTX第7d血β－HCG下降≥15%，則停藥，改為每周查血β－HCG，直至正常為止。若血β－HCG下降＜15%，則進行下1療程治療。治療期間每7～10d復查彩超?；颊咧委熎陂g囑其臥床休息，并檢測肝腎功能，若肝腎功能出現(xiàn)異常及時停用西藥甲氨蝶呤及米非司酮。若出現(xiàn)劇烈腹痛，有活躍內出血表現(xiàn)，則急癥手術治療。

1.4 治愈標準 (1)臨床癥狀消失;(2)血β－HCG＜5mIU/ml;(3)超聲檢查異位妊娠包塊縮小或消失，無內出血。

1.5 失敗標準 (1)腹痛加劇;(2)血β－HCG值不下降或升高;(3)腹腔內出血增加。

1.6 治療結果 治愈36例 (94.4%)，36例中1個療程治愈21例，2個療程9例，3個療程4例。除2例保守治療失敗外，全部病例均服中藥直至盆腔包塊消失，血β－HCG ＜5mIU/ml。

其中2例治療期間腹痛加劇出現(xiàn)腹膜刺激征、腹腔內出血增加、血壓下降，行剖腹探查術。

2 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，炎癥已無可爭辯地成為輸卵管妊娠的主要病因［1］。不潔性生活史，生殖道感染性炎癥發(fā)病率增高，淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜，過多的宮腔手術如多次吸宮術，各種輸卵管手術等均可引起輸卵管的慢性炎癥。慢性炎癥所致管腔狹窄，纖毛缺損、管形扭曲及管壁肌肉蠕動減弱均可阻礙受精卵通過或正常運行，使受精卵不能按時到達宮腔而在輸卵管內著床發(fā)育，導致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。

MTX是一種葉酸拮抗劑，其藥理作用是抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，導致尿嘧啶核苷酸 (dUMP)不能甲基化形成脫氧胸苷酸 (dIMP)，而抑制DNA合成，從而抑制滋養(yǎng)細胞增殖。所以廣泛地應用于治療未破裂型宮外孕，應用甲氨喋呤的治療抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，從而抑制胚胎細胞的分裂、增殖，使胚胎組織壞死、脫落，最終被自體吸收［2］，免于手術。米非司酮是一種新型孕酮拮抗劑，可有效地取代內源性激素，在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，引起絨毛組織退行性變化和蛻膜組織萎縮，釋放內源性前列腺素，黃體生成素分泌減少，黃體萎縮，從而使孕囊壞死、流產(chǎn)。MTX聯(lián)合米非司酮可以使殺胚胎作用加強，促進胚囊壞死、吸收、血β－HCG降至正常的時間縮短，治療后對輸卵管通暢度影響非常小。

本病屬中醫(yī)學“癥瘕”范疇，其病理機制為沖任不調，氣血失調，孕卵運行受阻，胎元異位著床發(fā)育，瘀阻氣機，血行不暢，阻于少腹。故中藥治療以活血化瘀、散結殺胚為主。本方中丹參、桃仁、川芎、當歸、赤芍活血養(yǎng)血，祛瘀生新，能改善粘膜充血，擴張小動脈，改善微循環(huán)，臨床上能消除粘膜充血、水腫;三棱、莪術破血散結，有助于殺胚和胚塊的消散;炒元胡行氣鎮(zhèn)痛;三七止血活血;牛膝引血下行，止血而不留瘀。從而共奏活血化瘀、散結殺胚之功。雖然西藥治療作用確切而胚胎組織和血塊吸收緩慢，但在一定程度上影響了輸卵管解剖和功能的恢復。所以本文在西藥的基礎上增加具有活血化瘀止痛散結的中藥，可減輕病人癥狀，縮短胚胎死亡時間，減少出血量，同時能改善局部血液循環(huán)，有利于包塊的吸收，明顯縮短包塊吸收的天數(shù)，有利于輸卵管功能的恢復［3］，從而提高輸卵管再通率。還可以提高患者機體的免疫力，降低西藥的不良反應。所以從本文中總結認為中西醫(yī)結合治療異位妊娠優(yōu)于單純西醫(yī)治療，因為中西醫(yī)結合可充分發(fā)揮中西藥物的優(yōu)勢，標本兼治，療程短，副作用小，殺胚效果確切，安全易行，病人樂于接受，在臨床中有較好應用價值，值得推廣。

［1］莊依亮，李笑編.病理產(chǎn)科學 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:67.

［2］趙軒，黃官友.異位妊娠藥物治療三種方法比較.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(4):221.

［3］劉珠風，郎景和，黃榮麗，等.甲氨蝶呤單次肌肉注射治療異位妊娠.中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31(8):490.