王琰琪

山西焦煤西山煤電集團職工總醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 太原 0300530

在中國，糖尿病呈現(xiàn)流行趨勢，低達標率的現(xiàn)狀令人擔憂，胰島素的應用持續(xù)上升，從中國指南到全球共識，強調(diào)盡早啟用基礎胰島素治療。

隨著社會老齡化，經(jīng)濟快速發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病在全球范圍內(nèi)呈流行趨勢。糖尿病已躍居慢性非傳染性疾病的第三位，是繼腫瘤、心血管疾病之后一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題。估計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損約1715萬人。全球大多數(shù)糖尿指南建議HbA1C的控制目標為小于6.5% ～7%。然而更令人擔憂的是高發(fā)病率與低達標率形成的巨大反差，美國NHANESⅢ(1988～1994)/NHANESⅢ (1999～2000)的研究顯示，糖尿病危險因素的控制要比血糖容易，而糖尿病達到良好控制的比例僅5%～7%。

在我國，糖尿病治療的低達標率令人擔憂。2003年中國地區(qū)的糖尿病現(xiàn)狀調(diào)查顯示，糖尿病患者的平均HbA1C為7.5±1.6%。僅小部分患者血糖控制理想 (HbA1C＜6.5%)而絕大多數(shù)的患者血糖控制未能達標 (HbA1C≥6.5%)，由此可見中國糖尿病血糖控制的現(xiàn)狀與治療指南的控制目標差距甚遠。CODIC研究中，近半數(shù)的2型糖尿病患者血糖不達標。

在英國前瞻性糖尿病研究 (UKPDS)6年研究的觀察隨訪中，可以看到從糖尿病前期到糖尿病末期β細胞功能減退。從葡萄糖耐量異常到糖尿病β細胞功能遞減，當我們采取一種治療，無論是飲食控制還是服用磺脲類藥物或雙胍類藥物無法達到血糖的目標時，往往需要花很長的時間才會進行聯(lián)合治療或胰島素治療，相比之下如果及早的進行聯(lián)合治療或胰島素治療，血糖達標的患者比例就會提高，達標所需要的時間就會縮短，因此越來越多的專家提倡積極、盡早地聯(lián)合治療。在流行病學研究中，成功的胰島素治療，可減少胰島素抵抗的進一步惡化。

傳統(tǒng)控制的目標是使空腹血糖達到盡可能的最佳水平，強化控制組的目標是使空腹血糖達到并維持于＜6.0mmol/L(＜108mg/dl)的水平，與單獨胰島素治療組相比，聯(lián)合治療組中有更多的患者HbA1C達到＜7.0%的目標。積極地血糖控制在于早期聯(lián)合治療，降糖藥物的選擇依賴于有效性、安全性與耐受性。聯(lián)合降糖療法的評價標準:對體重的影響，低血糖的發(fā)生率和嚴重程度，器官損害的危險因子，炎癥因子等。

生理性的胰島素包括基礎胰島素和餐時胰島素，生理性胰島素的釋放包括兩個部分:①持續(xù)的基礎胰島素分泌，抑制肝糖原的輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生，水平幾乎保持不變，全天約占總量的50%;②餐時胰島素分泌，促進葡萄糖的利用和儲存，并抑制肝糖原輸出，控制餐后高血糖，1小時出現(xiàn)尖銳峰值，每餐分泌量占全天總量的10%～20%。胰島素治療的目的在于模擬生理胰島素釋放:基礎胰島素+餐時胰島素。當運動、飲食控制及口服降糖藥物均不能很好的控制血糖時，應及時考慮補充基礎胰島素，目標是控制空腹血糖在4～8 mmol/L，每3～4天調(diào)整胰島素劑量，增減幅度為每次2～4U，直至空腹血糖達標。來自UKPDS的數(shù)據(jù)證實良好的血糖控制可從根本上預防微血管和大血管并發(fā)癥。大量的循證研究數(shù)據(jù)顯示，盡早啟用基礎胰島素具有積極的意義。對于糖尿病患者而言，β細胞功能下降是不可避免的，那么盡早啟用胰島素治療可延緩β細胞功能衰竭的進展。

在正常情況下，空腹血糖:60～110mg/dl(3.3～6.1 mmol/L)餐后0.5～1h，血糖最高，但不超過160mg/dl，餐后3h接近空腹水平，即＜120mg/dl。積極的治療模式加速血糖達標 (HbA1C＜7%):步驟1.起始治療:生活方式干預，二甲雙胍。步驟2:加用一種藥物，基礎胰島素療效最佳，磺脲類，噻唑烷二酮。步驟3:調(diào)整治療方案，啟用基礎胰島素或強化胰島素治療，添加第三種口服藥。藥食同源、寓醫(yī)于食。糖尿病的治療中，飲食控制永遠都是治療的基礎，平衡的飲食控制，藥物的合理選擇是達標的基礎，也是糖尿病血糖控制安全達標的基石。

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