陳 云

江蘇省如東縣馬塘醫(yī)院功能科，江蘇 如東 226401

隨著工業(yè)化的發(fā)展，生活中的致畸因素也日益增多，胎兒畸形率的升高就要求醫(yī)務(wù)工作者在超聲檢查胎兒畸形時(shí)更需注意以提高檢出率，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育的目標(biāo)。

目前診斷胎兒畸形的方法比較多，而超聲顯像能清晰地顯示胎兒輪廓及內(nèi)臟，可方便地觀察胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，使絕大多數(shù)先天畸形胎兒得以檢出。而且超聲檢查屬于無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)方法，對(duì)孕婦的損傷較小，故在優(yōu)生篩選中有著重要的價(jià)值。

1 對(duì)于胎兒畸形的產(chǎn)前檢查分為四個(gè)層面，即為:

1.1 一般超聲產(chǎn)前檢查 (第一層次)主要對(duì)胚胎和胎兒進(jìn)行大致的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估，僅檢查雙頂徑、股骨長(zhǎng)、腹圍、判斷胎兒是否存活，胎盤位置，胎位及羊水情況。

1.2 常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查 (第二層次)除一般產(chǎn)科超聲檢查之外，還應(yīng)對(duì)胎兒主要臟器進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察，如顱內(nèi)某些重要結(jié)構(gòu)，四腔心切面，腹腔內(nèi)肝、胃、腎等臟器的觀察以及對(duì)胎兒嚴(yán)重致死性畸形進(jìn)行粗略篩查 (無(wú)腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重的開放性脊柱裂、嚴(yán)重的胸及腹壁缺損、內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全)。

1.3 系統(tǒng)胎兒超聲檢查 (第三層次)提高胎兒畸形檢出率，減低嚴(yán)重缺陷，最好使用高檔彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 針對(duì)性超聲檢查 (第四層次)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，在前三層檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行，針對(duì)某一特殊要求或目的進(jìn)行詳細(xì)檢查。

而在胎兒畸形的產(chǎn)前檢查中時(shí)常會(huì)出現(xiàn)畸形胎兒的漏檢，出現(xiàn)漏檢的原因眾多可以大致分為客觀因素影響、選擇超聲檢查的時(shí)期、醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心。

2 下面筆者要探討的就是各種原因的具體分析以及降低漏檢率的可行設(shè)想:

2.1 客觀因素影響 從大量的漏診報(bào)告中可發(fā)現(xiàn)，小器官畸形的漏診較多，先天性胎兒畸形通常指在胎兒器官形成過(guò)程中，因某種生理代謝障礙引起形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常。超聲影像診斷的基礎(chǔ)是胎兒形態(tài)學(xué)的改變和結(jié)構(gòu)異常。所以胎兒畸形形態(tài)改變大者超聲檢出率高，改變小者檢出率低，另外胎兒的唇部、耳、指、趾、足等部位畸形受儀器影響較大，若有高分辨率的超聲診斷儀及三維超聲檢查，可能顯像會(huì)更好，能減少微小器官的畸形漏診率。故更高分辨率的超聲診斷儀可以有效的降低客觀因素對(duì)于畸形胎兒漏檢的影響。經(jīng)過(guò)常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查而對(duì)檢查結(jié)果有疑問(wèn)的應(yīng)轉(zhuǎn)移至較大醫(yī)院利用更高檔的檢查儀進(jìn)行檢查。

2.2 選擇超聲檢查時(shí)期 掌握好超聲檢查時(shí)機(jī)是檢查胎兒畸形關(guān)鍵所在，胎兒畸形的發(fā)生時(shí)間為11孕周前，能被超聲查出是12孕周后，但近年來(lái)隨著經(jīng)陰道超聲在產(chǎn)科的應(yīng)用，有的畸形能在12孕周前就能被發(fā)現(xiàn)，而孕中晚期胎兒各部位的器官發(fā)育成熟完善，形態(tài)學(xué)特征明顯，只要有足夠的羊水襯托，畸形更容易發(fā)現(xiàn)，亦在妊娠過(guò)程中安排3次超聲檢查。首次超聲檢查以l4～18周為宜，因此期胎兒器官已發(fā)育完成、骨骼具備超聲反射、羊水充分、胎兒舒展，大多數(shù)畸形在此期均能檢出，如腦積水、無(wú)腦兒、胎兒肢體畸形等，是超聲診斷胎兒畸形的最佳時(shí)期;第二次超聲檢查在28孕周為宜，此期胎兒顏面部小器官、心臟、腹腔臟器各部位的發(fā)育進(jìn)一步成熟完善，形態(tài)學(xué)特征明顯，聲像圖表現(xiàn)更為清晰，畸形相對(duì)容易暴露，并可確定胎位;最后一次應(yīng)在產(chǎn)前檢查，便于臨床醫(yī)生掌握胎兒的各項(xiàng)生理指標(biāo)，可進(jìn)一步排除孕中期胎兒發(fā)育未成熟完善，可能遺漏的各類畸形及對(duì)孕中期擬診病例進(jìn)行確診。

2.3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、增強(qiáng)責(zé)任心 要求超聲醫(yī)生不僅要掌握胎兒各部位畸形聲像圖特點(diǎn)，更應(yīng)掌握胎兒各時(shí)期生長(zhǎng)發(fā)育正常生理聲像圖表現(xiàn)，熟悉胎兒正常超聲解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)胎兒一些微小結(jié)構(gòu)必須有足夠的認(rèn)識(shí)，在檢查中要多角度、多切面地進(jìn)行掃查，運(yùn)用一定的技巧和手法，全面、細(xì)致、有序地檢查，點(diǎn)、面結(jié)合，必要時(shí)變換體位或近期隨訪，忌跳躍式檢查，盡最大努力降低漏診率。尤其應(yīng)注意的是羊水過(guò)多或過(guò)少，胎兒肢體各部分不成比例，胎動(dòng)異常，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，如發(fā)現(xiàn)上述情況宜送交上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更周密的檢查。

綜上所述，畸形胎兒漏檢原因復(fù)雜繁多，作為臨床醫(yī)生就應(yīng)該針對(duì)這些原因直至觀察，盡可能的降低漏診。

［1］周永昌.郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第五版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006.902－981

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范－超聲醫(yī)學(xué)分冊(cè).北京:人民軍醫(yī)出版社.2005.164－165