管淑娟 董宜忠 祝曉麗 郭秀麗

（山東省濟(jì)南市平陰縣孔村衛(wèi)生院，250400）

蛇串瘡中醫(yī)辨證論治的臨床研究

管淑娟 董宜忠 祝曉麗 郭秀麗

（山東省濟(jì)南市平陰縣孔村衛(wèi)生院，250400）

蛇串瘡是一種在皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病，因其皮膚上有紅斑水皰，累累如串珠，每多纏腰而發(fā)，故又名纏腰火丹，或稱火帶瘡。

中醫(yī)病因

中醫(yī)學(xué)典籍對(duì)帶狀皰疹相關(guān)記載很多。本病與心、肝、肺、脾病變及外感濕熱邪毒有關(guān)，或因情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火妄動(dòng)，以致心肝之火外延，火熱之邪侵犯人體血分，可聚于局部，腐蝕血肉、蘊(yùn)積肌膚而發(fā)，或肺脾濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久外犯肌膚，再兼感受濕熱邪毒，風(fēng)濕外邪與內(nèi)熱搏結(jié)而起。

隋代巢元方《諸病源候論》認(rèn)為是風(fēng)濕之邪侵犯，正邪交爭(zhēng)，搏結(jié)體內(nèi)，氣血壅塞，表現(xiàn)在外則發(fā)皰。明代陳實(shí)功在《外科正宗》中則指出，帶狀皰疹的發(fā)生離不開心、肝、脾、肺四經(jīng)，或?yàn)樾母位鹗?，或?yàn)榉纹駸?，或?yàn)楦位鹜齽?dòng)。近代醫(yī)家認(rèn)為，帶狀皰疹多發(fā)于春、秋兩個(gè)季節(jié)，春季人的氣血多分布在經(jīng)脈，秋季人的氣血多分布在皮膚。

中醫(yī)病機(jī)

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于本病的病因病機(jī)，一般認(rèn)為情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火，肝經(jīng)火盛或脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外感邪毒，致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而成。本病在急性期是由濕熱毒邪相互搏結(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)而成。緩解期則是因濕熱毒邪損及肝陽，經(jīng)脈失養(yǎng)所致。

臨床表現(xiàn)

一般先有輕度發(fā)熱、倦怠、食欲不振，以及患部皮膚灼熱感或神經(jīng)痛等前驅(qū)癥狀，但亦有無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹者。經(jīng)1～3天后，患部發(fā)生不規(guī)則的紅斑，繼而出現(xiàn)多數(shù)和成簇的粟粒至綠豆大小的丘皰疹，迅速變?yōu)樗?，聚集一處或?shù)處，排列成帶狀，水皰往往成批發(fā)生，簇間隔以正常皮膚。皰液透明，5～7天后轉(zhuǎn)為渾濁，或部分破潰、糜爛和滲液，最后干燥結(jié)痂，再經(jīng)數(shù)日，痂皮脫落而愈。少數(shù)患者，不發(fā)出典型水皰，僅僅出現(xiàn)紅斑、丘疹，或大皰，或血皰，或壞死；巖瘤患者或年老體弱者可在局部發(fā)疹后數(shù)日內(nèi)，全身發(fā)生類似于水痘樣皮疹，常伴高熱，可并發(fā)肺、腦損害，病情嚴(yán)重，可致死亡。一般在發(fā)疹的局部，常伴有淋巴腫痛。

皮疹多發(fā)生于身體一側(cè)，不超過正中線，但有時(shí)在患部對(duì)側(cè)亦可出現(xiàn)少數(shù)皮疹。皮損好發(fā)于腰、肋、胸部、頭面、頸部，亦可見于四肢、陰部及眼、鼻、口等處。

疼痛為本病的特征之一，疼痛的程度可因年齡、發(fā)病部位、損害輕重不同而有所差異。一般兒童患者沒有疼痛或疼痛輕微，年齡愈大疼痛愈重；頭面部較其他部位疼痛劇烈；皮疹為出血或壞死者，往往疼痛嚴(yán)重。部分老年患者在皮疹完全消退后仍遺留神經(jīng)疼痛，持續(xù)數(shù)月之久。

本病若發(fā)生在眼部，可有角膜水皰、潰瘍，愈后可因疤痕而影響視力，嚴(yán)重者可引起失明、腦炎，甚至死亡。若發(fā)生在耳部，可有外耳道或鼓膜皰疹、患側(cè)面癱及輕重不等的耳鳴、耳聾等癥狀。此外，少數(shù)患者還可有運(yùn)動(dòng)麻痹、腦炎等。

兒童及青年人病程一般2～3周，老年人約3～4周。愈后很少復(fù)發(fā)。

治則治法

遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則。主張分期辨證論治，具體而言急性發(fā)作期以宣肺解肌清熱為主；中期以涼血祛濕為主；緩解期以補(bǔ)血活血輔以解毒。

分期辨證論治

1.風(fēng)熱犯肺證：發(fā)病時(shí)，患部常有條索狀皮膚刺痛，有的發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前，有的伴隨皮疹同時(shí)出現(xiàn)，有的產(chǎn)生在皮疹出現(xiàn)之后，皮膚刺痛輕重不等，兒童患者疼痛輕微，年老體弱者疼痛劇烈，皮損為帶片紅色斑丘疹，皰群之間間隔正常皮膚，皰液透明，輕度發(fā)熱，納差，苔薄黃，脈數(shù)。治宜疏風(fēng)、清熱、宣肺。藥用：葛根、白芍、桔梗、防風(fēng)、黃芩、桑白皮、白鮮皮、金銀花、連翹、淡竹葉。

2.熱毒夾濕證：皮疹鮮紅，皰疹呈黃豆大小，3～5個(gè)簇集成群，累累如串珠，皰液渾濁，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，心煩易急，大便干，小便黃，舌黃膩，脈弦數(shù)。治以清肝火，利濕熱。方用龍膽瀉肝丸加減，藥用柴胡、梔子、龍膽草、車前子、澤瀉、生地黃、當(dāng)歸、紫草。

3.脾虛濕蘊(yùn)證：皮損色淡，刺痛輕微，皰壁松弛，發(fā)熱不高，尿赤舌淡，苔白，脈沉滑。治宜健脾利濕，解毒止痛。方用除濕胃苓湯加減，藥用：白術(shù)、茯苓、厚樸、陳皮、金銀花、連翹、紫草、薏苡仁。

4.氣滯血瘀證：有色沉斑，疼痛不止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，舌暗苔白，脈弦細(xì)。治宜：理氣活血，通絡(luò)止痛。藥用：柴胡、陳皮、木香、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、枳殼。

辨證選藥

在臨證時(shí)特別指出，針對(duì)此病的治療除辨證分型論治外，還常需辨證選藥以提高療效。

1.肌肉疼痛：肌肉疼痛可有肌肉失養(yǎng)，“不營則痛”，或由熱毒血瘀，困于肌肉，“不通則痛”所致。因此，對(duì)于肌肉失養(yǎng)所致肌肉疼痛，常選用白術(shù)、川芎、當(dāng)歸、牛膝、三七等益氣養(yǎng)血之品。對(duì)于熱毒血瘀所致肌肉疼痛，常選用延胡索、威靈仙、郁金、土鱉蟲等活血通絡(luò)之品。

2.腹脹食少：腹脹不適為脾胃虧虛，運(yùn)化無力所致，故治以補(bǔ)益脾胃，助運(yùn)化理氣為主。常選用大腹皮、厚樸、砂仁、萊菔子、陳皮、枳殼、香附等助運(yùn)化之品。

3.大便干結(jié)：大便干結(jié)病機(jī)可歸為熱秘、氣虛秘、血虛秘、陽虛秘、氣滯秘等類型。針對(duì)熱秘常選大黃、番瀉葉，瀉熱通便；氣虛秘常選用黃芪、杏仁，益氣通便；血虛秘常選用何首烏、當(dāng)歸，養(yǎng)血通便；陽虛秘常選用肉蓯蓉，溫陽通便；氣滯秘常選用枳實(shí)、厚樸等理氣通便。

4.咽干咽痛：咽干咽痛常由熱毒或陰津虧耗所致，針對(duì)熱毒所致咽干咽痛，常選用菊花、桔梗、甘草、金銀花，以清熱解毒利咽。針對(duì)陰津虧耗所致咽干咽痛，常選用麥門冬、玄參、沙參，以潤燥、生津、利咽。

典型案例

患者，男，72歲，2011年9月28日初診。患者腰肋部突然出現(xiàn)帶片狀紅色斑丘疹及集簇性水皰，皰液透明，皰群之間間隔正常，皮損疼痛劇烈，體溫37.3°C，苔薄黃，脈數(shù)。辨證屬風(fēng)熱犯肺。治法：疏風(fēng)、清熱、宣肺。方用升麻葛根湯加減：葛根30g，桔梗10g，白芍10g，升麻6g，金銀花15g，連翹10g，黃芩15g，桑白皮10g，防風(fēng)10g，紫草10g，白鮮皮10g，甘草6g。另外用阿昔洛韋膏外涂。6劑后，皰疹干燥結(jié)痂，疼痛減輕，繼以原方服4劑，以鞏固療效。

此病患者，四診合參，辨證屬風(fēng)熱犯肺，治法宜疏風(fēng)清肺熱，重用葛根、黃芩為君藥，葛根辛、涼，解肌發(fā)表，升陽透疹，解毒生津；黃芩苦寒歸肺、膽、胃經(jīng)，清熱、瀉火、解毒。兩者共奏清熱、解毒、解肌、發(fā)表之功。紫草、金銀花、連翹、桑白皮清熱涼血透疹，能輔助君藥加強(qiáng)清熱、解毒之功，故為臣藥。桔梗、防風(fēng)、升麻解表，開宣肺氣，能協(xié)助君臣藥以加強(qiáng)清熱、宣肺、疏風(fēng)之功。甘草緩和藥性，調(diào)和諸藥，故為使藥。全方共奏清肺熱、涼血、解毒透疹之功。

2012-02-01）