馬 靜 張朝暉 朱朝軍 田 影

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

大面積組織缺損主要見于嚴重挫裂傷及撕脫傷等。由于深部組織損傷大，清創(chuàng)后軟組織缺損較嚴重，甚至出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉、肌腱及骨骼等組織外露，部分組織漸進性壞死，徹底清創(chuàng)較困難。大面積組織缺損的治療，多采用皮瓣修復重建、吻合血管皮瓣移植、保存真皮下血管網(wǎng)的復合皮片游離移植等方法。然而，單純植皮或皮瓣轉移治療常發(fā)生感染及壞死組織積聚，導致皮片或皮瓣壞死，往往需多次手術。筆者采用生肌象皮紗條換藥聯(lián)合負壓閉式引流（VSD）治療車禍后大面積組織缺損?，F(xiàn)將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 材料 負壓閉式抽吸材料：醫(yī)用海綿；IVD3000半透性黏貼薄膜。負壓源為DYX-1A低壓吸引器，負壓值（18±1.5）kPa。抽氣速率：≥6 L/min。象皮生肌紗條：天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院制劑室提供。

1.2 方法 對創(chuàng)面進行常規(guī)清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀將醫(yī)用海綿進行剪裁，填入比創(chuàng)腔稍小的泡沫敷料，引流管采用胃管、輸液器膠管或吸氧管，無菌膠管穿過醫(yī)用海綿，根據(jù)引流位置的不同，自行設計側空。生物半透性薄膜IVD3000覆蓋密封，引流管連接中心負壓持續(xù)吸引（負壓維持在8～16 kPa）。負壓引流持續(xù)1～3 d后，取出敷料，根據(jù)壞死組織多少及創(chuàng)面肉芽組織生長情況，進行清創(chuàng)，并決定是否再次負壓引流。創(chuàng)面腐去之后，先用象皮生肌紗條換藥后，再在其上行VSD。

1.3 基礎治療 患者由于大面積組織缺損，存在吸收熱。體溫不超過38.5℃者，不予抗生素治療，體溫超過38.5℃者，根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素治療。所有患者予活血祛瘀、通脈活絡中藥注射液靜脈滴注。

2 典型病例

患某，男性，42歲，主因“車禍外傷術后腹部傷口不愈合21 d”入院，既往車禍外傷病史，左膝關節(jié)挫裂傷、左髕骨開放粉碎性骨折、左腕關節(jié)挫裂傷伴橈骨遠端粉碎性骨折及拇長伸肌腱、食中指伸肌腱、橈側腕長伸肌腱挫傷、左側顴突骨骨折、左髂骨骨折，曾在外院行開腹探查術、部分小腸切除端端吻合術、小腸漿肌層撕裂修補術、乙狀結腸造瘺術、腹肌斷裂修補術，腹腔、腹膜后及切口下引流術、左髕骨清創(chuàng)內固定、左腕清創(chuàng)縫合克氏針內固定術、左面部清創(chuàng)縫合術，術后患者切口下、左側腹壁及腹膜后大面積組織缺損，可見大量壞死組織，膿性分泌物多，味臭穢，患者求進一步治療，轉入我院。入院?？茩z查見：腹部平坦，右腹部可見兩處拔除腹引管后未愈合傷口，約0.5 cm2大小，腹部正中見手術切口，長約24 cm，見未拆除手術縫線，于手術切口下見感染裂開傷口，腹壁組織缺損約11 cm×6 cm，沿傷口上下均可觸及潛腔，潛行約10 cm。左腹部見結腸造瘺口，左側腹壁局部缺損約9 cm×5 cm×10 cm，與腹部裂開傷口及后腹膜相通，可觸及左髂骨骨質。創(chuàng)面可見較多壞死筋膜組織及膿性分泌物，肉芽欠鮮活。左腹部見三處于拔除腹引管后未愈合傷口，較大的約1 cm2大小，與后腹膜貫通。入院后予完善相關檢查，靜滴血栓通針劑0.5 g，每日1次，常規(guī)清創(chuàng)后予生肌紗條換藥后行負壓吸引，經(jīng)過近2個月治療，患者痊愈出院。

3 討 論

VSD技術是用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料來填充機體皮膚軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面和腔隙，充當創(chuàng)面與引流管之間的中介；以生物半透膜為全封閉材料，覆蓋、封閉整個創(chuàng)面或腔隙，同時將引流管與負壓裝置連接，以促進創(chuàng)面或腔隙內的滲液、壞死組織及時排除體外［1］。

筆者所在科室在VSD原理的基礎上使用醫(yī)用海綿作為敷料、透明防水敷帖為全封閉材料，引流管與負壓裝置連接。大大降低了費用，同時透明防水敷貼能保持與皮膚同步呼吸，具有低致敏性，減少過敏的發(fā)生。負壓吸引能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內的滲液，保證創(chuàng)面潔凈，避免局部滲液積聚，加速組織消腫，改善局部循環(huán)，在維持創(chuàng)面清潔的同時，可能刺激胰島素樣生長因子的自主分泌促進肉芽組織生長，加快創(chuàng)面的愈合［2］。VSD技術的優(yōu)點為（1）引流的高效性。VSD是以持續(xù)負壓吸引為動力，以醫(yī)用泡沫材料做為引流中介，能徹底地清除創(chuàng)面及引流腔隙的滲液。醫(yī)用泡沫材料的包裹保證了引流管在較長時間內的通暢，療效優(yōu)于開放換藥和傳統(tǒng)引流。（2）縮短治療時間。持續(xù)高負壓通暢引流，保證了引流創(chuàng)面的潔凈，避免了局部滲液的滯留和積聚。同時，高負壓吸引可加速組織消腫，改善局部微循環(huán)，促進其修復。（3）避免死腔形成及縮小創(chuàng)面。VSD引流在引出滲液的同時腔壁內陷，隨著醫(yī)用泡沫材料的退出，腔壁緊密貼合，有效地防止了死腔的形成。（4）避免了交叉感染。VSD引流是在一個密閉的引流系統(tǒng)內進行，有效地防止了開放換藥和引流可能引起的污染和感染。（5）減輕了患者的痛苦。一次VSD引流可有效引流約3～5 d，期間不需更換敷料，加之治療時間縮短，換藥次數(shù)減少，既減輕了患者的痛苦，又減少了醫(yī)護人員的工作量。

生肌象皮膏出自于張山雷《瘍科綱要》，是中醫(yī)外科具有生肌長皮作用的外用藥之一，具有生肌長皮、活血養(yǎng)血之功效，可以用在各種瘡瘍疾病中，對潰瘍期膿腐基本已凈而皮不生肉不長者尤其有很好的療效。生肌象皮膏在傷口愈合的過程中，可使創(chuàng)面表皮細胞再生能力增強。當創(chuàng)緣的上皮迅速生長時，傷口中央常見有“皮島”出現(xiàn)，從而加速了創(chuàng)面的愈合速度。還可促進肉芽組織增生分化［3］。

［1］王欣，蔡林，胡昊.負壓閉式引流技術修復皮膚軟組織缺損的臨床應用［J］.臨床外科雜志，2007，15（10）：692-693.

［2］Mooney JF 3rd，Argenta LC，Marks MW，et al.Treatment of soft tissue defects in pediatric patients using the V.A.C.system［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，376（1）：26-31.

［3］關靖，陳寶元，李京向.生肌象皮膏研究現(xiàn)狀［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2010，34（1）：122-123.