李 潔 安佰海 宋業(yè)琳

（1.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266033；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東濟(jì)南 250355）

慢性心力衰竭為心血管系統(tǒng)的常見疾病和死亡的重要原因，是各種心臟疾病的嚴(yán)重狀態(tài)，具有發(fā)病率高、致殘率高、預(yù)后差的特點(diǎn)。腎虛血瘀是慢性心力衰竭的重要證型，現(xiàn)將以補(bǔ)腎活血為主要治則的相關(guān)研究綜述如下。

1 補(bǔ)腎活血法治療慢性心衰的依據(jù)

流行病學(xué)調(diào)查表明心力衰竭證屬腎虛血瘀的發(fā)病率為71.5%［1］，并且發(fā)生率隨年齡的增長而逐漸增高，與性別無明顯關(guān)系，但與糖尿病、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、高脂血癥、慢性心衰等疾病有明顯關(guān)系，是各種慢性病、老年病發(fā)展到一定階段時(shí)，從特異性向非特異性轉(zhuǎn)化（即疾病的共性—腎虛血瘀）的病理過程。

研究證實(shí)，許多心衰患者血液循環(huán)無不存在著濃、黏、凝、聚的瘀血狀態(tài)［2］。瘀血在心，則心悸、憋氣、胸悶痛；瘀血在肝，則脅痛；瘀血在脾胃，則納呆、嘔惡，甚則吐血、便血；瘀血在肺，則喘咳氣促；瘀血阻滯三焦水道，可使水腫頑固不愈。

血瘀導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，血行不暢，化精乏源，有礙于腎氣、腎陰、腎陽的化生，惟瘀去而新生。活血有助于腎氣、腎陰、腎陽的化生。因此，有學(xué)者［3］提出補(bǔ)腎是前提，而同時(shí)能否有效地清除病理產(chǎn)物是治愈老年病的根本，更是截?cái)嗄I虛與血瘀因果循環(huán)的關(guān)鍵。補(bǔ)腎活血法是補(bǔ)腎法與活血法的有機(jī)結(jié)合及高度統(tǒng)一，通過補(bǔ)腎促進(jìn)活血，應(yīng)用活血益于補(bǔ)腎，兩者相互協(xié)同，達(dá)到改善腎虛血瘀的病理變化，使機(jī)體達(dá)到陰陽平衡、邪祛正存［4］。

2 補(bǔ)腎活血法治療心衰的現(xiàn)代研究

研究發(fā)現(xiàn)益腎活血法對老年心衰具有良好的效果［5］。補(bǔ)腎活血法也是老年冠心病患者的有效治療方法之一，研究顯示，本法能明顯改善老年冠心病患者的癥狀，改善心電圖缺血，減少住院次數(shù)及住院時(shí)間［6］。腎活血法及方藥通過調(diào)節(jié)凝血纖溶系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝、微血管循環(huán)、RAAS系統(tǒng)、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能及抗氧化等綜合作用，多靶點(diǎn)的針對各個(gè)病理因素作用，從而起到防治心衰的作用，概述如下。（1）降低血黏度，改善血液流變學(xué)各項(xiàng)異常指標(biāo)減少血栓形成［7］。本法可降低D-二聚體（DD）、紅細(xì)胞壓積、全血表觀黏度（ηа）、血漿黏度（ηр）水平［8］。 通過改善血栓素B2（TXB2）［9］、6-酮-前列腺素 F1α（6-keto-PGF1α）、P-選擇素的水平，從而起到改善血小板功能，降低血小板表面活性、抑制血小板聚集和黏附、抗血栓形成［10］。（2）可降壓、縮小脈壓差，對老年性收縮期高血壓有一定的治療作用［7］。本法能改善動(dòng)脈血管彈性及脈搏波速度 （PWV）［11］。具有降低高血壓病患者的血肌酐（SCr）、24 h 尿蛋白定量、血 β2微球蛋白（β2－Mg）、提高內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）的作用，能夠顯著降低患者的尿微量蛋白（mAlb）、血清內(nèi)皮素（ET）水平，能顯著升高血清一氧化氮（NO）［12-13］，從而改善高血壓腎損害。（3）調(diào)整、改善血脂代謝。通過保護(hù)或提高抗氧化酶的活力，降低總膽固醇、三酰甘油，升高高密度脂蛋白，減少脂類過氧化物的產(chǎn)生，發(fā)揮抗自由基損傷的作用［14］。下調(diào)動(dòng)脈粥樣硬化小鼠ox-LDL、CD40及MMP-9的水平，對動(dòng)脈粥樣硬化具有一定免疫調(diào)節(jié)作用［15］。（4）改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能?？烧{(diào)節(jié)內(nèi)皮素-1（ET-1）、NO、TXB2、6-Keto-PGF1α水平，調(diào)節(jié)血管收縮與舒張因子（ET-1與NO）的平衡，修復(fù)血管內(nèi)皮損傷，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能［14］。降低冠心病患者高同型半胱氨酸（Hcy）、減輕高Hcy對內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一系列不良反應(yīng)，同時(shí)降低局部炎癥反應(yīng) ET、TNF-α 水平，從而能夠改善患者內(nèi)皮功能［16］。 （5）調(diào)節(jié)凝血纖溶系統(tǒng)的平衡。能促進(jìn)纖溶酶原激活物（t-PA）釋放、抑制纖溶酶原激活劑抑制因子（PAI）活性、減輕非特異反應(yīng)，使纖維蛋白原（Fbg）減少，改善紅細(xì)胞壓積及順應(yīng)性，穩(wěn)定細(xì)胞表面陰電荷量等［14，17］。 （6）改善微血管病變。 心衰患者異常管袢增多、微血管呈瘤狀膨大、囊樣變或螺旋形變，血流減慢，血細(xì)胞聚集，管袢頂端擴(kuò)張等。表明“久病入絡(luò)”的微循環(huán)障礙病理［18］。研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血法可通過抑制血管組織堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）和Ki-67等生長促進(jìn)因子表達(dá)來逆轉(zhuǎn)自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）血管損害作用［19］。補(bǔ)腎活血方對老年腎虛血瘀證患者的粘附分子CD11b/CD18、凋亡基因Bcl-2/Bax有調(diào)節(jié)作用，對微循環(huán)狀態(tài)具有一定的改善作用［20］。 （7）改善心絞痛癥狀［21-23］。 本法具有血管舒張作用，與血管內(nèi)皮釋放NO和促進(jìn)NOS、cNOS合成有關(guān)［24］。能顯著降低患者血清P-選擇素的濃度，從而優(yōu)化西藥常規(guī)抗血小板治療作用，對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的治療及改善其預(yù)后大有裨益［25］，增加心梗后骨髓干細(xì)胞的增值能力［26］。（8）改善左室舒張功能。本法能明顯改善患者的心功能及左室舒張功能指標(biāo)（EV，AV，AV/EV，AC，DC，EAT+EDT，1/3FF）［27］。 （9）調(diào)節(jié)RAAS系統(tǒng)，調(diào)節(jié)血漿腎素活性（PRA）、血漿醛固酮（Ald）、血管緊張素Ⅱ （AngⅡ）、ET、NO等指標(biāo)的變化，降低RAAS活性，從而使血壓降低，保護(hù)和改善腎功能，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，阻斷心室重構(gòu)進(jìn)程［7，24］。 （10）多種細(xì)胞因子調(diào)節(jié)作用［28-30］：能明顯抑制血漿高同型半胱氨酸（Hcy）誘導(dǎo)的核因子-κB（NF-κB）活化及血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）的表達(dá)，增加核因子-κB抑制因子α（IκBα）蛋白含量，下調(diào)腹主動(dòng)脈單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）基因表達(dá)，減少血管平滑肌細(xì)胞（VSMCs）的增殖和向內(nèi)皮的遷移；能夠顯著降低高Hcy血癥大鼠堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮細(xì)胞bFGF-mRNA、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）mRNA的表達(dá)，能夠抑制血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的增生，減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。降低丙二醛（MDA）水平、血漿血小板α顆粒膜糖蛋白（GMP-140），升高抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗凝、抗氧化。

3 展 望

綜上所述，補(bǔ)腎活血法作為治療慢性心力衰竭的重要治法，隨著理論、基礎(chǔ)研究的深入和臨床的大量應(yīng)用，愈來愈顯示出其良好前景。尤其在多靶點(diǎn)、多途徑防治慢性心功能衰竭，延緩病理進(jìn)程，提高生活質(zhì)量方面所具有的潛力日趨得到重視。中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、科學(xué)實(shí)驗(yàn)相結(jié)合的方法，揭示了補(bǔ)腎活血法的部分作用機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供了理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。在今后的工作中，應(yīng)進(jìn)行更深入的藥物篩選和作用原理研究，研制出更為有效的新配方或新劑型，以進(jìn)一步提高臨床療效。另外，辨證分型與客觀指標(biāo)之間的規(guī)律也有待于進(jìn)一步研究總結(jié)。

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