林剛

吉林省吉林市江灣創(chuàng)傷醫(yī)院骨科，吉林吉林 132001

橈骨遠(yuǎn)端骨折其發(fā)病率約占急診骨折患者的17%，其中，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折是中老年人最常發(fā)生的骨折之一，女性多于男性，隨著人口老齡化發(fā)展，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，1986年Knirk，Jupiter首先證明了關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位直接關(guān)系到橈骨遠(yuǎn)端骨折的預(yù)后[2]。其中，自己跌傷為主要致傷原因，這主要與女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松及高齡有關(guān)。骨折類型?？煞譃樯熘毙团c屈曲型[3]。橈骨遠(yuǎn)端骨折易累及關(guān)節(jié)面，如治療不當(dāng)常導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛、僵直，良好的復(fù)位、有效固定是治療關(guān)鍵。自2006年2月～2009年12月，筆者采用折頂閉合手法復(fù)位，配合石膏外固定治療中老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折80例，取得了較滿意的療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例中，男 14例，女 66例，年齡 56～78歲，平均58.5歲；來院就診時間為受傷后30 min～6 h，平均1 h；致傷原因：自己跌傷69例，運動傷7例，車禍傷4例，合并尺骨莖突骨折25例，肱骨髁上骨折2例，肩關(guān)節(jié)脫位1例。按橈骨遠(yuǎn)端骨折分類：Colles骨折72例，Smith骨折8例。

1.2 臨床表現(xiàn)

傷后腕關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛、明顯壓痛伴活動受限，Colles骨折移位明顯時手腕呈“餐叉”樣畸形，Smith骨折手腕部則呈“反餐叉”畸形。復(fù)位前常規(guī)攝腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，以了解骨折的類型及程度。

1.3 治療方法

復(fù)位前常規(guī)行心電檢查，大多數(shù)采用血腫內(nèi)麻醉，以1%利多卡因10 mL緩慢注入骨折處的血腫內(nèi)，需嚴(yán)格無菌操作，少數(shù)患者采用臂叢麻醉?；颊呷⊙雠P位或坐位，術(shù)者雙手拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，雙手食指放于骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)，其余三指扣緊傷者小魚肌，沿前臂長軸方向牽拉患者的手掌及拇指，助手握住患者肘上方作反牽引，需牽引3～4 min，經(jīng)過充分牽引后，根據(jù)骨折的類型，采用不同的復(fù)位方法。Colles骨折經(jīng)糾正重疊后，迅速沿尺偏矯正側(cè)方移位，隨后雙手拇指按壓遠(yuǎn)端骨折塊加大骨折成角，配合雙手示指驟然折頂，同時使腕關(guān)節(jié)掌屈。手法后，保持腕部在旋前及輕度尺偏[4]，屈腕位，放松后用石膏托或U型石膏固定[5]，固定于掌屈5°～15°及適度尺偏位，以糾正橈偏及成角。Smith骨折復(fù)位后則正好相反，骨折固定保持于腕關(guān)節(jié)背屈及前臂旋后，用石膏托或管型固定。在復(fù)位過程中可采用提拉牽抖、折頂回旋、捺正等方法，復(fù)位的關(guān)鍵是充分拔伸牽引。術(shù)后常規(guī)攝X線片或C臂透視以了解復(fù)位情況，若復(fù)位不滿意，可予以重新復(fù)位。復(fù)位固定術(shù)后當(dāng)日開始指間、掌指關(guān)節(jié)主動伸屈及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后第3、7、14、21天定期復(fù)診拍片，若有移位，要馬上手法糾正，石膏若有松動，更換石膏。大多數(shù)行前臂短石膏固定4周左右，攝X線片了解骨折愈合情況并去除石膏，帶護(hù)腕行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止跌傷。對于年齡大、體質(zhì)虛弱、伴骨質(zhì)疏松的老年人，固定時間可延長至6～8周。

1.4 功能評定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：骨折解剖性復(fù)位，腕關(guān)節(jié)活動如常，患肢無疼痛，恢復(fù)正常工作。良：對位對線佳，掌傾角及尺偏角正常，腕關(guān)節(jié)活動基本正常，勞累后稍有不適感，可勝任原有工作?？桑簩ξ粚€可，掌傾角及尺偏角稍有改變，腕關(guān)節(jié)活動輕度受限，時有疼痛，可從事輕體力勞動。差：經(jīng)常疼痛，工作能力減弱，勞動受限，腕部功能和手握力明顯減弱。

2 結(jié)果

本組80例患者中，隨訪72例，隨訪時間3～12個月，平均8個月，最多隨訪6次，最少3次，所有病例均獲骨性愈合，X線片檢查顯示骨折愈合時間6～16周。其中，優(yōu)59，良10例，可2例，差1例 ，優(yōu)良率為95.8%。

3 討論

老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者大多有骨質(zhì)疏松癥，筆者治療此類骨折的體會是：（1）復(fù)位時間越早越好，在局部未明顯腫脹及肌肉痙攣之前，傷后1～4 h內(nèi)是最佳復(fù)位時間。（2）手法整復(fù)時，牽引時間一定要充分，最好達(dá)到3 min以上，持續(xù)牽引，不可猛然用力，使骨折斷端嵌插的骨膜及軟組織完全解脫；正常橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖突長于尺骨莖突 10～15 mm。 盡可能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系[6]，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，才能達(dá)到良好治療效果。（3）充分應(yīng)用骨間肌或骨間膜收縮張力來整復(fù)，如運用夾擠分骨來達(dá)到復(fù)位。（4）應(yīng)密切觀察血運有無障礙、有無神經(jīng)壓迫癥狀，囑患者術(shù)后第3、7、14、21天定期復(fù)查X線片，并檢查石膏外固定是否松動或再次錯位并及時調(diào)整、更換石膏外固定。（5）囑患者早期行手指屈伸活動及肩關(guān)節(jié)運動，這對促進(jìn)骨折愈合及腕關(guān)節(jié)愈后的功能恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用，所以要及時指導(dǎo)，鼓勵、督促患者進(jìn)行積極的功能鍛煉。（6）同時積極予以骨質(zhì)疏松癥的病因?qū)W治療，才能收到滿意效果。

總之，在手法復(fù)位的基礎(chǔ)上配合石膏固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種安全有效，易掌握的方法，適合廣大骨科醫(yī)師在臨床中應(yīng)用。

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