王克非 許 珂

遼寧省盤(pán)錦市遼河油田總醫(yī)院，遼寧 盤(pán)錦 124010

脊髓損傷后，受損節(jié)段以下神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，原有移動(dòng)能力喪失，導(dǎo)致排尿、排便功能障礙，即神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性排便功能障礙。大約有1/3的患者認(rèn)為神經(jīng)源性排便功能障礙要比神經(jīng)源性膀胱更糟糕［1］?；颊咦栽V腸功能障礙是引起心理抑郁的主要原因之一。目前對(duì)神經(jīng)源性排便障礙尚缺乏有效的治療方法，我們應(yīng)用骶神經(jīng)調(diào)節(jié)及陰莖或陰蒂背神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療神經(jīng)源性排便功能障礙，具體方法如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院于2006年3月至2011年1月收治的46例脊髓損傷后神經(jīng)源性排便障礙，其中男性患者27例，女性患者19例，每位患者至少需要1種方法來(lái)刺激排便。其中38例的脊髓損傷患者有嚴(yán)重的便秘，排便需要依賴(lài)他人的幫助才能完成，其余患者每次排便需費(fèi)時(shí)50 min以上。46例患者中均伴有一定程度的神經(jīng)源性膀胱。根據(jù)其病情給予相應(yīng)治療：23例男性患者給予陰莖背神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療，17例女性患者給予陰蒂背神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)進(jìn)行治療;其余6例患者以骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)給予治療。

1.2 治療方法

1.2.1 陰莖陰蒂背神經(jīng)調(diào)節(jié)方法

23例男性患者采用陰莖背神經(jīng)調(diào)節(jié)方法，治療中使用中國(guó)Easymed公司出產(chǎn)的神經(jīng)電調(diào)節(jié)儀。于患者陰莖表面連接電極或電極夾，負(fù)極連接在陰莖背部皮膚遠(yuǎn)端，正極連接于陰莖皮膚近端。17例女性患者采用陰蒂背神經(jīng)調(diào)節(jié)方法，治療儀器、方法同男性患者。只有電極連接位置不同。女性患者治療時(shí)負(fù)極連接在陰蒂背部皮膚遠(yuǎn)端，正極粘貼在大陰唇處。治療儀器調(diào)節(jié)參數(shù)：10 Hz、150s，、80mV，每次30 rain，每天1次，共15周。治療期間記錄排便日記。

1.2.2 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)方法

對(duì)于6例伴有嚴(yán)重神經(jīng)源性膀胱的排便功能障礙患者，我們采取骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)進(jìn)行治療?；颊咴赬線床上取俯臥位，根據(jù)骶尾部的骨性標(biāo)志，對(duì)S2～S4骶神經(jīng)孔進(jìn)行定位。常規(guī)消毒，鋪上無(wú)菌巾，使用Meditronic公司的新型穿刺包。使用穿刺針，先對(duì)左側(cè)S3神經(jīng)孔穿刺，加以體外刺激盒刺激，同時(shí)觀察肛門(mén)的運(yùn)動(dòng)應(yīng)答。刺激過(guò)程中，詢(xún)問(wèn)患者感覺(jué)，相應(yīng)調(diào)整深度。調(diào)整好后，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)桿，經(jīng)X線引導(dǎo)，沿導(dǎo)桿使用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張。到達(dá)恰當(dāng)深度后拔除擴(kuò)張器芯，于S3神經(jīng)孔內(nèi)留置擴(kuò)張鞘，經(jīng)擴(kuò)張鞘將新型倒刺電極植入S3神經(jīng)孔，再次刺激，以觀察肛門(mén)的運(yùn)動(dòng)應(yīng)答，并結(jié)合X線判斷深度。達(dá)到適當(dāng)?shù)纳疃群?，將擴(kuò)張鞘取出，釋放電極上的倒刺，并固定于S3神經(jīng)孔內(nèi)。使用鉆孔器，于同側(cè)臀部將電極延長(zhǎng)線末端引出體外;再用鉆孔器，于對(duì)側(cè)臀部將連接線引出體外。于體外將連接線和電極對(duì)接，再次刺激，觀察肛門(mén)的運(yùn)動(dòng)應(yīng)答。獲得滿(mǎn)意應(yīng)答后，縫合切口，將連接線末端連接刺激盒。返回病房后，通過(guò)刺激盒進(jìn)行2周的體外測(cè)試刺激，同時(shí)記錄排尿、排便日記以判斷療效。

2 治療結(jié)果

2.1 陰莖陰蒂背神經(jīng)調(diào)節(jié)治療效果

23例接受陰莖背神經(jīng)調(diào)節(jié)的男性患者中，12例患者便秘癥狀改善明顯，由治療前的每周1次的輔助性排便改善成現(xiàn)在每1～2天1次的自主排便;17例經(jīng)過(guò)陰蒂背神經(jīng)調(diào)節(jié)的女性患者中，7例癥狀明顯改善;還有12例患者的癥狀比治療前有所緩解，患者的大便干燥程度緩解，另有7例患者甘油灌腸以促排便的使用劑量減少一半后，仍能保持原來(lái)的排便習(xí)慣;另外2例患者經(jīng)治療病情沒(méi)有什么改善，但排便前等待時(shí)間由50min降至20min。

2.2 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)方法治療效果

6例患者經(jīng)皮穿刺骶神經(jīng)調(diào)節(jié)2周治療后，膀胱和直腸功能均有改善。治療前患者膀胱測(cè)壓容積不到200 ml，經(jīng)治療，膀胱測(cè)壓容積增加到270 ml，但每次導(dǎo)尿間歇期仍有少量漏尿;排便功能改善明顯，治療后平均每1～2天大便1次，且是成形軟便。

3 討論

脊髓損傷后，骶髓的副交感神經(jīng)中樞與大腦高級(jí)中樞的聯(lián)系被中斷，胃結(jié)腸反射缺乏，導(dǎo)致結(jié)腸蠕動(dòng)減慢，甚至消失;再加上骶髓的陰部神經(jīng)失去皮質(zhì)脊髓束的支配，致使肛門(mén)外括約肌、肛提肌等盆底肌肉舒縮不協(xié)調(diào)、直腸排便反射消失，從而引起嚴(yán)重的便秘［2］。

有文獻(xiàn)報(bào)道，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療大便失禁和便秘具有一定效果。在本院接受該法治療的患者，療效很明顯。從目前證據(jù)看，通過(guò)調(diào)節(jié)骶神經(jīng)，可以改善患者的便秘癥狀，但仍需要大量樣本研究來(lái)證實(shí)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)對(duì)神經(jīng)源性便秘治療的機(jī)制。

［1］徐青，高飛，王磊，等.脊髓損傷后腸道功能障礙：美國(guó)臨床實(shí)踐指南解讀［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16(1)：83-86.

［2］王蘭.脊髓損傷病人的便秘 ［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，1998，8：52-53.